早期手术治疗重症急性胰腺炎17例报告.doc

早期手术治疗重症急性胰腺炎17例报告[关键词]手术；重症急性胰腺炎 [中图分类号]R576 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）06（a）-122-01 目前公认重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)早期以非手术治疗为主。但是，当经积极治疗而病情仍不断加重时，则需采取手术治疗[1]。1990-2006年，我们采用坏死组织清除加引流方法，早期手术治疗17例SAP，病死率为17.6%，低于早期手术病死率为47.8%的报道[2]。现对本组的手术治疗情况进行分析。 1 资料与方法 1.1一般资料 本组共17例，男10例，女7例。年龄最小34岁，最大73岁。全部病例符合SAP 2级的临床诊断标准[3] 。CT扫描均见胰腺肿大，密度不均，边界不清，有胰外扩散。均先采用禁食、胃肠减压、抗休克、维持水电解质平衡、应用抗生素及生长抑素、营养支持等非手术治疗。上述症状体征不见好转甚至加重，胰外渗液增多或合并感染者，定为治疗无效而中转手术。发病至手术时间最早42 h，最晚14 d。术中见腹腔内有大量血性渗液，大网膜、肠系膜根部等处有密集的皂化斑及紫褐色血肿，小网膜腔及腹膜后有血性积液，胰腺肿胀，包膜紧张，包膜下可见紫褐色或黑褐色斑块散在分布或局限于一处。甚至整个胰腺呈紫黑色。 1.2 手术方法及结果 清除坏死组织的原则是既要彻底，又要慎防出血。坏死的胰腺组织呈黑色，界限清，与周围组织连接不紧，用钳、手指配合吸引器较易清除。即将坏死的组织界限不清，可用手指挖除。可疑的血管或胰管组织一定要结扎，以防出血及胰瘘。清除胰腺坏死组织后，要继续用手指分离胰腺周围粘连组织，显露肠系膜根部及腹膜后间隙，清除胰外坏死脂肪组织、凝血块及积液。胰腺部位放置2-5根双腔引流管，腹腔内及腹膜后另放置引流。胃造瘘、空肠造瘘、胆总管引流依具体情况而定，并非一律行三造瘘。 2结果 本组8例胆源性胰腺炎存在胆管梗阻，均行胆总管探查、T管引流。17例病人中，14例治愈，但有1例术后并发腹腔脓肿又行手术引流。3例死亡，其中2例术后48 h内死于MODS，1例因腹腔感染、出血于术后2周死亡。 3 讨论 近年来国内外对炎性介质、细胞因子等的深入研究，已证明SAP早期由于机体受到各种物理、化学、感染等的侵袭，引起机体的应激反应，表现出超强的全身炎症反应综合征，进而造成全身多器官功能障碍乃至衰竭。而在此急性反应期，进行手术治疗会加重对机体的打击，加重全身炎症反应，增加手术死亡率。而经加强监护治疗1-2周后多数病例可转危为安。但是在SAP的早期阶段（2周以内），即急性反应期，也不可过分地强调非手术治疗，因为仍有一些病例经积极的非手术治疗，病情仍不断加重，而必须采取手术。本组病例均属此种情况。其手术指征为：①胆源性胰腺炎存在胆管梗阻；②经积极内科治疗，病情仍不断加重，且B超、CT等显示胰外侵润范围不断扩大；③合并胃肠穿孔等并发症；④不能排除其他原因所致的急腹症。若不准确把握手术时机将会导致各种严重并发症的产生，甚至引起病人死亡。 本组SAP病例，均采用坏死组织清除加引流的手术方式，效果较好。目前对SAP手术治疗的主要方法有坏死病灶单纯引流、坏死组织清除、规则性胰腺切除等。单纯引流仅能去除部分有毒的酶性液体，而不能清除坏死组织，还可能造成坏死组织感染，产生一系列并发症，如出血、脓肿、肠瘘等。规则性胰腺切除，若切除量超过全胰的70%，就可能导致终身糖尿病；切除量太少，不仅不能彻底清除坏死组织，同样难以避免继发感染。同时坏死灶多呈散在分布，界限不清，难以确定切除范围。而坏死组织清除加引流术正好弥补上述两种术式的缺点，即能清除坏死组织，又不受病变程度、范围及周围解剖条件的限制，同时不致于使有毒的液体在腹腔内积存。并且此术式简单易行，对病人的打击也小，特别是对全身情况差的危重病例，是优先采用的术式。 [参考文献] [1]袁祖荣，陈尔真，瞿洪平，等.重症急性胰腺炎早期手术指征的探讨[J].中国实用外科杂志，1999，19（9）：538. [2]Kelly KR，Wagner DS.Gallstone pancreatitis:a prospective randomized trial of the timingof surgery[J].Surgery,1988,92(104):600. [3]中华医学会外科学会胰腺外科学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准[J].中华外科杂志，1997，35（12）：773. （收稿日期：2007-04-23） 本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。 1