有创呼吸支持在重度急性心力衰竭患者中应用.doc

有创呼吸支持在重度急性心力衰竭患者中应用【摘要】目的：探讨有创呼吸支持在重度急性心力衰竭患者中的应用价值。方法：选择经常规药物手段和面罩无创正压通气（NIPPV）无效的34例重度急性心力衰竭患者进行经口气管插管接呼吸机辅助通气，观测患者的临床征象、血气分析和心率、血压变化。结果：34例重度急性心力衰竭患者抢救成功24例次，抢救成功率70.6%。有创呼吸支持治疗后24例生命体征稳定、心力衰竭减轻，PaO2和SaO2明显提高（P60%），可迅速提高组织血氧含量，改善微循环、减轻代谢性酸中毒，缓解心肌缺血缺氧，使心率减慢、紊乱心律纠正。 3.4 有创机械通气能保证患者的分钟通气量，使临床医务人员敢于使用对心功能改善有益但间接造成呼吸抑制的药物，例如吗啡、镇静剂、肌松剂的应用。吗啡可扩张外周静脉、减少回心血量、减轻肺充血；缓解患者的烦躁、紧张情绪；显著降低体内ET-1（最强缩血管物）、增加CGRP（最强舒血管物），改善冠脉微循环[3]。肌松剂可使呼吸肌松弛，充分休息，降低氧耗；减低气道阻力，改善通气。重度急性心力衰竭是ICU危重患者，其生理、心理和神经内分泌代谢反应均处于应激状态，采取必要的镇静治疗成为ICU重要的救治措施之一[4]；镇静治疗可降低病人氧耗和呼吸努力，提高人机同步性，缓解焦虑、烦躁、疼痛等不适情绪，最终有利于心肺功能的好转。 3.5 有创机械通气对循环的影响：有创机械通气和NIPPV一样，均是气道正压通气，在吸气时使胸膜腔内负压减少甚至转为正压，是血流动力学变化的根本原因。其对循环系统的不利影响主要是胸内压增加引起的回心血量减少和低血压。由于需要呼吸机抢救的重症心源性肺水肿患者多合并有感染、水电解质紊乱等并发症，即使不使用呼吸机正压通气治疗，其本身并发低血压和休克的概率也很大，加之镇静剂/肌松剂应用，因此一旦合并呼吸机正压通气导致的心排血量减少，血压下降及休克的发生率会大大升高。尽管如此，呼吸机对心功能的改善还是很明显：（1）通过保障心肌的充分氧供以及增强和改善心肌的收缩力，使心功能状况稳定；（2）通过纠正缺氧所致的肺血管痉挛降低心脏的前后负荷，使心功能进一步改善；（3）有创机械通气的特点。从结果3也可看出，治疗组在呼吸机治疗初期，血压下降例数增多，但经过呼吸参数的合理调整及药物的综合应用，最终治疗组比对照组休克例数减少（P0.01）。 3.6 使用有创机械通气的一些注意事项：（1）采用肺保护通气策略，减少气压伤和容积伤，使气道平均压不高于35 cmH2O。（2）机械通气所致VAP发病率约20%~25%，病死率高达50%~69%[5]；其感染菌耐药性高，以铜绿假单胞、嗜麦芽假单胞、鲍曼不动杆菌为主的产β-内酰胺酶阳性G-杆菌和真菌成为机械通气患者下呼吸道主要致病菌[6]，临床治疗棘手，同时亦导致医疗花费大，脱机时间延长。因此，注意呼吸管道消毒和无菌操作是预防VAP的重要环节。 参考文献： [1] 秦英智.关于急性心源性肺水肿的机械通气策略[J].中国危重病急救医学，2004，16(11):642. [2] 何志捷.呼气末正压通气辅助治疗急性左侧心力衰竭26例[J].新医学，2002，33(5):288 [3] 张正义.吗啡对急性心肌梗死再灌注损伤保护效应的实验研究[J]. 中国危重病急救医学，2004，16(11):658 [4] 徐伟华.ICU危重病人的镇静治疗[J].中国急救医学，2005，25(1):78. [5] 李 力. 呼吸机相关性肺炎细菌学耐药性调查[J].中国急救医学，2005，25(1):24. [6] 李淑霞.机械通气患者下呼吸道病原菌分析及护理干预[J].中华医院感染学杂志，2003，13（7）:631. 收稿日期：2007-08-24 1