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机械通气并高压气胸3例文章编号：1009-5519（2007）16-2457-02 中图分类号：R5 文献标识码：B 1 病例介绍 例1：患者，男，64岁，因COPD、慢性肺源性心脏病、Ⅱ型呼吸衰竭于2005年11月29日入院。12月1日因自杀致阴部外静脉切割伤、急诊行静脉结扎术后入我院ICU。先后予面罩吸氧，无创BipAp呼吸机辅助通气，SpO2 60%~80%，BP 60/30 mmHg。12月1日行气管切开，机械通气，设置模式同步间歇指令性通气（压力控制/压力支持），设置参数：压力控制（PC）18 cmH2O，压力支持（PS）15 cmH2O，呼气末正压（PEEP）1 cmH2O，吸呼比（I∶E）1∶2，呼吸频率（R）15次/分，氧浓度（FiO2）45%。患者SpO2上升至95%，监测参数：潮气量（VT）500 ml，分钟通气量（MVe）7.5L/分。12月2日行右侧锁骨下静脉置管术。12月4日呼吸机报警VT、MVe低，峰压（PIP）9~30 cmH2O，PEEP忽高忽低1~12 cmH2O。改用模式同步间歇指令性通气（容量控制/压力支持）模式，设置参数：VT 500 ml，PS 15 cmH2O，I∶E1∶2，PEEP 1 cmH2O；监测参数：VT仍忽高忽低，PIP 40 cmH2O，平台压(Pplat)10 cmH2O，PEEP 12 cmH2O，呼吸机显示高压报警。患者诉右侧上腹部疼痛，右肺叩诊略呈鼓音，逐渐出现右胸部皮下捻发感，但能维持SpO290%以上。12月5日晨患者突发呼吸困难，烦躁，唇面紫绀，大汗，心率上升到145次/分，血压上升到142/82 mmHg，SpO2降为80%。右肺呼吸音消失，立即予右锁骨中线第二肋上缘穿刺抽出高压气体1 000 ml，呼吸困难、紫绀迅速缓解。后行右侧胸腔闭式引流出大量气泡，呼吸机停止高压报警。监测参数：PIP 20~30 cmH2O，PEEP-7 cmH2O，VT显示500 ml，MVe6~7.5 L/分。 例2：患者，女，83岁，因“冠心病、COPD、肺心病、全心衰、心肺复苏术后，2型糖尿病”于2005年11月23日入ICU。入院查体：深昏迷，右侧第二、三肋骨畸形伴皮下捻发感，未予重视。予机械通气，压力控制/支持模式，设置参数：PC20~30cmH2O，PS15~ 20 cmH2O，PEEP 3 cmH2O，I∶E 1∶2，f16次/分，VT、MVe在正常范围。3天后改用容量控制/压力支持模式，设置VT 450 ml，f16次/分，I∶E 1∶2，PEEP 1 cmH2O，FiO 245%。监测参数渐出现VT忽高忽低300~500 ml，Pplat 10 cmH2O，PEEP增高到12 cmH2O，MVe 5~9 L/分，呼吸机显示高压报警。右肺叩诊呈鼓音，但SpO2能维持95%，因家属放弃未行进一步诊疗死亡。 例3：患者，女，40岁，诊断脑血管畸形，右侧基底节区出血继发蛛网膜下腔出血，脑疝形成于2006年1月4日入ICU。一直予容量控制模式机械通气。设置VT 500 ml，I∶E 1∶2，f15次/分，PEEP 1 cmH2O，FiO2 60%。2006年1月17日行右侧锁骨下静脉置管术及经皮穿刺气管切开术。1月19日凌晨出现右上肺哮鸣音，SpO2下降至76%，予解痉治疗无显效。渐出现右锁骨下区、颈部皮下捻发感，右肺叩诊鼓音。呼吸机参数高压报警PIP 40 cmH2O，Pplat 10 cmH2O，PEEP 1 cmH2O，且VT 200 ml，MVe 3 L/分（明显降低），后予右锁骨中线第二肋间中点穿刺抽出310 ml气体，SpO2上升至90%，胸腔闭式引流出气泡后SpO2 96%，呼吸机停止高压报警，VT 400~500 ml，MVe 6~7.5 L/分。 2 讨论 例1、3临床穿刺证实为机械通气合并高压性气胸、皮下气肿。例2未行气管切开出现皮下气肿，气体只能来源于肺组织，故合并有气胸。气胸诱因有：COPD、肺大疱、剧烈咳嗽、心肺复苏、锁骨下静脉穿刺、气管切开、正压通气（运用压力支持和呼气末正压）等。除严密观察临床征兆如胸痛、缺氧、肺充气体征外，呼吸机参数变化有助于早诊断，结合以上3例，总结如下：（1）予压力控制/支持模式时，峰压忽高忽低，潮气量、分钟通气量低于正常。（2）予容量控制/压力支持模式时，潮气量忽高忽低，峰压与呼气末正压可反常升高,但平台压正常。分析如下：①峰压与潮气量忽高忽低说明胸膜有破口；②压力控制时，潮气量及分钟通气量低符合气胸时限制性通气障碍；③容量控制时，峰压升高符合限制性通气障碍，PEEP升高反映呼气末胸膜腔压力升高，说明有肺泡外气体[因为呼气末胸膜腔内压=呼气末肺内压（PEEP）―肺回缩力（呼气末