标准外伤大骨瓣术后对侧颅脑出血10例临床研究.docVIP

标准外伤大骨瓣术后对侧颅脑出血10例临床研究文章编号：1009-5519（2007）23-3546-01 中图分类号：R6 文献标识码：B 颅脑损伤术后再出血是神经外科手术后严重的并发症，一般发生在手术侧，与术中操作不当有直接关系，严重影响患者术后恢复。而术后对侧再出血相对少见，其发生原因与同侧出血明显不同，预后及治疗均较困难。我院自1998年6月～2006年12月共行标准外伤大骨瓣治疗重度颅脑外伤116例，其中10例术中及术后出现对侧颅脑再出血，发生率为8.62%。现报道如下。 1 一般资料 本组10例，男8例，女2例。年龄18～45岁。10例患者中，7例车祸伤，2例高处坠落伤，1例打击伤。受伤至入院时间0.5～3小时,均行急诊手术。发现对侧出血时间：术中1例，术后4小时内3例，术后6小时内2例，术后24小时内4例。本组患者就诊时均有不同程度的意识障碍，GCS评分5～10分，其中发现一侧瞳孔散大7例，双侧瞳孔散大3例，病理反射均为阳性。头颅CT检查：一侧硬膜外血肿，颅骨骨折，对侧脑挫伤2例；一侧脑挫裂伤，硬膜下血肿4例；一侧脑挫裂伤，硬膜下血肿，对侧额颞部脑挫裂伤4例。根据公式计算血肿量在40～70 ml之间。中线结构均有不同程度移位，环池受压7例，环池消失3例。 2 方法与结果 10例患者均急诊行标准外伤大骨瓣开颅血肿清除,去骨瓣减压术。手术切口开始于颧弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发迹下，骨瓣大小约12 cm×10 cm。10例术后观察瞳孔均比术前缩小，完全恢复3例。10例患者中1例术中清除血肿后见脑组织向外膨出，立即行对侧钻孔，见有暗红色不凝血液涌出，再行对侧去骨瓣减压，血肿清除术；术后4小时内，其中2例发现对侧瞳孔散大，1例烦躁不安，频繁呕吐，急诊行头颅CT检查发现对侧出血，出血量在30 ml以上；术后6小时行头颅CT检查发现对侧出血2例；术后24小时复查CT发现对侧出血者4例，其中2例伴术侧血肿。9例患者均急诊再次行开颅血肿清除，去骨瓣减压手术。结果根据格拉斯哥预后评分：恢复良好3例，重残3例，轻残2例，植物生存状态1例。死亡1例。 3 讨论 近年来几个大型的临床前瞻性研究发现，标准外伤大骨瓣开颅手术疗效优于常规骨瓣，逐渐成为重度颅脑外伤的标准式[1]。标准外伤大骨瓣开颅的主要优点是可以有效的降低颅内压、彻底止血清除血肿和坏死脑组织以及改善脑血流和脑组织氧分压。主要不良反应是术中、术后迟发出血，局部脑水肿加剧及急性脑膨出。 3.1 迟发出血的原因：目前认为术后迟发出血是多种原因的结果，主要发生机制如下：（1）压力填塞效应学说。颅脑损伤后，脑内小血管及桥静脉易受挫伤，受力部位的骨折板障和破损的硬膜动脉容易出血，但是因原发性血肿和脑水肿产生颅内高压的压迫，未形成或暂形成少量血肿。当骨瓣去除、硬膜剪开、血肿清除或应用脱水剂时，压力填塞效应突然减轻或去除，原已破损的板障或血管出血，丧失自主调节功能的小血管也可因管内外压力差增高而破裂出血。（2）血管扩张学说[2]。颅脑创伤后出现不同程度的低氧血症，引起局部二氧化碳和酸性代谢产物蓄积，导致受损脑组织内血管扩张，血细胞外渗形成血管周围血肿或由于血管痉挛导致局部组织缺血，软化血管壁，破裂出血，最后融合形成血肿。 3．2 发现迟发性出血：笔者认为早期发现迟发性颅内血肿应注意以下问题：（1）术前认真体检及周密的理化检查。了解受伤机制，确定是否存在对冲伤，对于对冲伤的患者应提高警惕。目前已经证实，颅脑损伤能激活凝血系统或并发纤溶功能亢进，诱发脑梗死或迟发性颅内血肿，因此术前凝血机能检查尤其是D-二聚体检查是必要的，有助于预防和早期发现迟发性血肿[3]。头部CT检查时，应注意对侧存在的骨折以及少量血肿，警惕迟发血肿的可能。（2）术中处理。术中清除血肿时应注意，不要急于去除骨瓣大面积剪开硬膜减压，应首先颅骨钻空，吸除部分血肿，待颅内压缓慢下降时再去骨瓣敞开硬膜，让脑血管舒缩机制有所恢复。减压窗要尽量靠近颅底，如果术中颅内压已下降后，再次出现颅内压升高甚至脑彭出，可不必复查头部CT，立即对侧开颅减压。手术结束时硬膜应减张缝合，以免颅内压变化过大。（3）术后观察、治疗。术后要严格卧床，予以镇静药物或冬眠亚低温治疗，避免躁动、咳嗽等，有效控制血压。同时动态复查头部CT，如有条件可行颅内压监护，对于发现颅内迟发血肿有极大的价值。 3．3 迟发出血的处理：一旦发现迟发性颅内血肿，手术治疗是首选。本组部分病例发现对侧血肿时，由于血肿量不多，继续动态观察，最后均出现血肿增大，只能再次开颅手术。因为此类患者一侧减压后，对侧再次出现血肿将在颅内形成压力梯度，造成中线结构移位，死亡率极高。必须对侧