法洛四联症术后低心排综合征诊治.docVIP

法洛四联症术后低心排综合征诊治[摘要] 目的：探讨法洛四联症术后低心排综合征的诊治方法。方法：回顾性分析我院2005年9月～2007年9月发生的法洛四联症根治术后并发低心排综合征（LCOS）15例患者的诊治资料。结果：15例患者ICU停留时间3～14 d，1例并发多器官功能衰竭死亡，其余均康复出院。结论：重视术前病情评估，改善手术技巧，注重心肌保护，术后加强围术期处理，可降低术后低心排的发生率，改善预后。 [关键字] 法乐四联征；低心排综合征；血流动力学 [中图分类号] 541 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）02（a）-043-02 低心排综合征（LCOS）是先天性心脏病术后严重的并发症之一，严重影响预后，甚至危及生命，而法洛四联症（tetralogy of fallot,TOF）因其畸形较复杂，术后发生LCOS的趋势更加明显，正确防治LCOS关系到法洛四联症手术的成败。我院于2005年9月～2007年9月共发生法洛四联症根治术后并发LCOS 15例，现将其监护诊治体会总结如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组15例中男10例，女5例，年龄2～31岁，平均（7.96±6.00）岁，体重6～54 kg，平均（18.71±12.4） kg，全组病例均有不同程度的发绀、杵状指（趾）及典型的法洛四联症蹲踞史，9例有低氧发作致晕厥史。全部病例均有肺动脉第二音减弱或者消失，Ⅱ～Ⅲ/6级以上收缩期杂音。 1.2 辅助检查 术前心电图检查均有心电轴明显右偏，右心室肥厚12例，右心房扩大13例；胸片均具有典型“靴形”心影，肺野清晰；心脏彩超可见：右心扩大、肥厚，右室流出道和（或）肺动脉狭窄，主动脉骑跨约35％～75％，平均（53.24±10.49）％；室间隔缺损直径1.0～3.2 cm，平均（2.20±1.07） cm；左室舒张末容积指数30.2～40.1 ml/m2，平均（33.17±12.45） ml/m2；术前血红蛋白含量123～270 g/L，平均（189±48.52） g/L；血细胞比容0.43~0.80，平均0.58±0.20。 1.3 手术方法 15例均在全麻低温体外循环下行法洛四联症根治术。体外循环时间:87～253 min,平均（137.92±46.22） min，主动脉阻断时间：55～153 min，平均（92±34.37） min，单纯右室流出道疏通加宽补片3例，跨环补片12例，术后均自动复跳。全组均常规放置漂浮导管监测血流动力学。术后入ICU监护治疗。 2 结果 15例患者ICU停留时间3～14 d，平均（5.78±3.26） d，1例并发多器官功能衰竭死亡，其余均康复出院，术后发生Ⅲ度房室传导阻滞1例，给予安装起搏器后出院，术后随访6～36个月，心功能均恢复到Ⅰ～Ⅱ级，活动量及生活质量明显得到提高。 3 讨论 目前，随着心脏外科技术及设备的发展，法洛四联症根治术越来越多的不再受年龄、体重等条件的限制，但LCOS仍是法洛四联症术后重要的并发症之一，其发生率可达到10％～20％，病死率也可达到2％～6％，术后及时、合理地诊治低心排综合征能提高本症的治愈率，降低死亡率。 3.1 发生原因 LCOS的发生原因有综合性的因素，主要因素有：①患者本身病情重，尤其是肺动脉及其分支、左室发育不良；②术中因素包括畸形矫正是否满意，右室流出道疏通是否充分，术中心肌缺血时间，心肌保护不良，传导束受损；③术后因素有心肌收缩功能、容量状况，有否心包填塞、电解质紊乱、心律失常以及血管活性药物的应用是否恰当。 3.2 诊断标准 本组按发生以下两项或两项以上时作为术后LCOS入组标准：①收缩压下降超过术前基础血压20％或以上，持续2 h或以上；②尿量＜0.5 ml/（kgh），持续2 h或以上；③CVP＞1.73 kPa，持续2 h或以上；④中心体温与体表温度之差＞5℃，持续2 h或以上，导致四肢发凉；⑤CI＜2.5 ml/m2。 3.3 预防及诊治 3.3.1 术前应注意判断肺血管及左室发育情况有学者统计显示，低心排的发生与肺血管及左室发育情况有显著关系，左室容积指数＜30 ml/m2者59.26％，肺动脉指数（Nakata指数）＜150 mm2/m2者85.18％，故术前应对病情有一个充分的判断及评估，严格掌握手术适应证。 3.3.2 术中应该加强心肌保护尽量缩短体外阻断时间，以减少心肌缺血时间；术中要适量加宽右室流出道及肺动脉，包括左、右肺动脉分支，同时又不能引起肺动脉瓣返流和减弱右室的收缩力；修补室缺时尽量防止术后残余分流，同时防止传导阻滞发生；此外对于这类患者可以适当放宽心肌起搏