宁夏银行股份有限公司股东登记表（自然人）.docVIP

宁夏银行股份有限公司股东登记表（自然人） （信息截止日期：2012年　月　日）股东姓名（如有曾用名，请注明） 身份证号 取得股权/股份时是否为本行职工 □是 □否 持股数量 入股时间 股权证编号 工作单位及职务 住　　所 通信地址 联系电话 紧急联系人姓名 联系电话 股份取得 （请在□中打“√”，可多选） 股份取得方式：□原信用社股东/发起人 □受让 □继承　□财产分割 □增资扩股 □分红转增 □依据生效判决或仲裁裁决取得 □其他（请说明）：__________________________ 如系受让、继承、财产分割取得，请提供原股东姓名、股份数及股权证号及取得时间。原股东姓名： 原股东所持股份数： 原股东股权证号： 取得时间： 原入股信用社名称（仅发起人股东填写） 股份转让 （请在□中打“√”） 股份是否存在转让、抵债、赠予、置换等情况： □转让 □抵债 □赠予　□置换　□无 如存在以上情况，所涉交易对象名称及股份数额： 股份受限 （请在□中打“√”） 股份是否存在质押、冻结或其他争议情况：□质押 □冻结 □□其他争议（请说明）：_________________________ 如存在质押，质押股份数额： 质押期限终止日： 如存在冻结，冻结股份数额： 关联方披露 （请在□中打“√”） 与宁夏银行其他股东间是否存在关联关系：□有 □无 如有，所涉其他股东是： 关联关系是： 代持股 （请在□中打“√”） 是否存在代他人持股：□有 □无 如存在，实际出资人为： 承诺 本人承诺上述填写内容真实、准确、完整，并对上述填写内容承担法律责任。