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浅议病案质量中存在问题及对策文章编号：1009-5519（2007）13-2031-02中图分类号：R19文献标识码：B 病案管理工作，是医院质量管理工作的重要内容，通过分析病案存在的问题，完善病案质控的相关措施， 是提高医疗管理的重要途径。 1存在问题 1.1病人出院后，病区少数医生不能在5天内（本院自行规定）按时间完成病历资料的书写和收集。有些上级医生对病历未能及时审核、签名，从而影响病历的归档。 1.2个别医生病历书写质量差，自我监控能力不够，尤其未能按病历书写的真实性、及时性、准确性和完整性的规定要求进行。 1.3病案书写不及时，事后遗忘，导致病案缺页、漏项、项目填写不完整等。 1.4病历书写不规范，有时还作了夸大其词和不真实的记录，(如：身份证、地址乱编写。病人入院时处于昏迷状态，但入院记录有病人主诉心慌、胸闷等自觉症状)，前后矛盾。 1.5收回病历有许多书写方面缺陷，如：一些有创检查治疗缺少知情同意书与未签名等，一旦出现法律纠纷，病历资料被封存后，就无法补充完整病案，对此却拿不出有力的证据，从而使自己和医院受到损害和经济损失，严重时要追求刑事责任。 2原因 2.1大多数医生对新形势下病历书写认识不足，有重干轻写的思想，认为病历书写详细是增加医务人员的工作量，设立表格式打勾就行了，有的还认为只要治疗有效就没问题了，所以有些医生对病案书写马马虎虎，有时病人已出院甚至出院几天后病案首页却只字未写，到了回收病历时间经催收后才敷衍了事。 2.2管理力度不够：各级医生强调工作忙，导致出院病历未能及时审核与签名。 2.3少数医生本身对病历书写质量意识谈薄，理论知识未能熟练掌握，工作责任心不强，缺乏自我维护意识，使病案形成过程中就存在缺陷。 2.4把关不严：部份科室质控员流于形式，主任评分未重视事前预防、跟踪质控，只管签名，不看内容，导致缺漏项，缺手术同意书也没发现，个别上级医生对下级医生书写的病历不阅读、不修改、不负责签名了事。 3措施 3.1加强教育、提高认识，医院发给医生人手一册《广东省病历书写规范》，并定期组织全院医师认真学习病历书写规范的有关规定并进行考核，加强对新上岗医生、实习生等进行岗前教育，使之尽快熟悉我院的各项规章制度及病历书写要求，使医生们认识到病历书写在医疗中的重要作用。 3.2我院从自身建设出发，对《医师法》和《医疗事故处理条例》等法规的实施进行强化教育，强调重视病历规范书写，要求医生严格遵守客观、真实、完整、及时、规范的原则。 3.3实行三级质控制度，即：主治医生对住院医生、科主任对主治医生、职能部门对科主任的质控和反馈，重点是科室的自我监控，强调上级医师的职责，要求各科主任、主治医生在病案出科之前加强中间环节的管理。经常检查住院病人的病历，发现问题及时修改和处理，对病案质量各负其责，严格把关，职能部门定期督导，起到了有效的质量监控作用。 3.4加强病案质量检查，我院有两个病案管理机构；病案管理委员会和医疗质量督导组。前者由大科和重点科主任、医务科、信息科人员组成，每季度开会一次，讨论研究病案质量的有关问题和奖惩办法；后者由科主任和有关专家组成，每月活动一次，主要抽查考核病区现场病历，检查结果即时讲评，好的给予表扬，对存在问题病案限时返修。 3.5开展病历书写质量竟赛活动，把病案质量与个人奖金及年终考核挂钩，按病案检查结果汇总成表，将各医师的病历质量、回收率等按得分排序，前后十名张榜展示，并在本院通讯中刊出，优胜者展示鼓励大家参观学习，对后十名则通报批评，使病案质控逐步走向规范化、系统化。 4效果 通过反复强化病案质量的重要性，强调各级医师对病案质量层层把关，不断完善病案质控的相关措施和医疗制度，使我院的病案书写达到了二甲规范要求，病案质量和回收率都有很大的提高，从而也提高了医院经济效益和社会效益。病案工作是一项长期工作，需要我们在工作中不断改善和提高。 收稿日期：2007-04-26 注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。 1