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浅议社区居民健康档案管理【摘要】居民健康档案的建立是有效开展社区卫生服务不可缺少的基本要素，而目前居民健康档案中，“死档案”的现象尤为严重，如何有效利用和科学管理居民健康档案已成顺利开展社区卫生服务工作不可忽视的问题。 【关键词】社区卫生服务 居民健康档案 健康档案管理 中图分类号：R197.323文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）3-293-02 随着医学模式由过去的生物医学模式向现在的生物――心理――社会医学模式转变，关心病人，关注社会，注重技术与服务的共同提高成为了现代医学的主导思想。社区卫生服务作为医疗改革的突破口，为广大居民提供了以医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导六个方面统一的、连续性的服务，恰恰顺应了现代医学模式的要求。而每一份具有真实性、实用性和持续性的居民健康档案则成为有效开展社区卫生服务工作不可缺少的基本要素。 所谓居民健康档案是由个人基本信息表、健康体检表、接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单、居民健康档案信息卡组成的系统化档案记录，是记录有关居民健康信息的系统化文件，是在社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具。通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够了解和掌握社区居民的健康状况和疾病构成，了解社区居民主要健康问题和卫生问题的流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。 要建一份居民健康档案并不难，只要在社区卫生服务站登记，便可建立居民健康档案了。然而，如何做到保质保量，有效利用和科学管理这份居民健康档案，把“居民健康”真正“管理”起来，而非一纸空文却并非易事。 那些花费很多人力、物力和财力建立起来的，却在社区卫生服务工作中很少或不能发挥作用的居民健康档案，我们称之为“死档案”。“死档案”是目前居民健康档案中一种较为普遍的现象。那么应如何尽可能减少这一现象的发生呢？这是我们每个社区医生需要认真思考的问题。 要做到效利用和科学管理居民健康档案应立足于以下几点： 1 必须遵循以下几条原则： 1.1 逐步完善的原则： 建立居民健康档案只是使用档案的第一步，在居民健康档案的合理利用过程中应以居民的健康问题为导向，对存在的健康问题进行分类记录，并不断补充、完善。 1.2 资料收集前瞻性原则 在对居民健康档案内容不断完善的过程中，资料收集应具有目的性、前瞻性，及时发现潜在的健康危险因素，并能从生物、心理、社会三个层次去分析和搜集健康相关资料。 1.3 健康档案动态管理原则 健康档案的动态管理，要求我们要随时记录居民的健康相关信息，发现可能存在的健康相关问题，及时对其进行评价，找到合理的解决方案，拟定随访计划，进行动态追踪观察。 1.4 健康档案内容的客观性和准确性原则 真实性是一切资料的基本属性，只有真实的资料才具有可用性。居民健康档案内容更应如此，内容的客观性和准确性是健康档案科学使用的最基本的前提条件，脱离这一点，健康档案毫无价值。 1.5 保密性原则 尊重他人的隐私，保守患者的秘密，是医务人员的职责，也是医患之间相互信任的重要保障 2 健康档案内容要具备全面性 居民健康档案并非只是将居民的一些详细情况进行简单地登记或输入电脑，还应记录居民平时生活中的点滴健康相关信息，能充分反应病情、就医背景、病情变化、诊疗记录、潜在危险因素、问题评价、处理建议等，同时还可以完成以居民健康为中心的信息汇总。医生可以随时随地提取有关信息，快速全面的了解居民的健康情况。 3 健康档案应实现网络连接 纸质的信息资料的不但查找麻烦、受到区域的限制，而且信息收集也受到了区域的局限，患者在其他医院的诊疗记录无法及时补充到居民健康档案之中，内容不能及时完善，档案内容的完整性、连续性都得不到保障。电子健康档案的应用，可以大大提高居民健康档案的有效利用率，授权医生无论在什么时间、什么地点都能得到居民全面可靠的健康相关信息，并能随时录入本次就诊结果，完善该居民健康信息，做到健康档案的连续性动态管理。 4 加强社区医生有效利用和科学管理健康档案的意识 技术好、责任心强的社区医生负责辖区内居民健康档案的建立和管理工作是加强档案管理工作极其重要的因素，但也是最难掌握的因素。建档医生应以高度的责任心，根据居民个人和家庭健康需求，为建档居民和家庭提供有针对性的卫生服务。而不是仅仅为了应付上级部门的检查而准备的一些毫无意义的数字和文字材料。 健康管理可以把更多病人留在社区，这个道理谁都懂，关键是社区医生是否愿意花费大量的精力，充分利用居民健康档案这一有价值的资料，分不同情况对他们进行持续性、针对性的健康管理。正如我们所知道的，只要坚持，早期糖