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电子病案首页存在问题及改进意见[摘要] 目的：通过对电子病案填写的质量监控，规范病案首页的正确书写，提高病案书写质量。方法：对2006年5月～2008年2月出院的归档并进行质检的74 458份病案统计，分析。结果：74 458份电子病案首页有5 325份存在问题，占7.2%。结论：加强各级医师认识病案填写的重要性，提高电子病案首页书写质量。 [关键词] 电子病案；首页；问题；改进 [中图分类号]R197.3 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）08（c）-138-02 Problem and improvement in the front sheet of the electronic medical record LIN Cai-xia （Department of Health Record Statiscal Huizhou Municipal Central Hospital, Huizhou 516001,China） [Abstract] Objective: By the quality monitoring of filling in the Electronic Medical Record, the correct filling in the front sheet of the medical record was standardized and the quality of filling-in was improved. Methods: 74 458 cases discharged from hospital between from May 2006 to Feb 2008 were statistical analyzed. Results: In these 74 458 cases, there were 5 325 defected cases, the rate was 7.2%. Conclusion: In order to improve the quality of the front-sheet in medical record, we should strengthen the consciousness of all doctors to make them know the importance of filling in front sheet correctly. [Key words] Electronic medical record; The front-sheet of medical record; Problem; Improve 随着电子计算机技术的普及及应用，电子病案已成为医疗信息载体发展的必然趋势。我院自2006年5月起实施计算机病案信息系统以来，给医务人员带来了方便和快捷，节省了时间，提高工作效率。我院从2006年5月开始使用电子病案，将书写好的病案用纸张打印，病人出院后将纸张病案装订成册，入病案室保存。现将我院2006年5月～2008年2月出院病案的首页填写存在的问题简述如下： 1 普通情况 性别，这是最基本的情况，打印出来的病案与电脑自动接收、转过来的不一致。出生时间填错，年龄与身份证号码所填写的不相符，同一个病人多次住院年龄都不同。身份证号，身份证是识别病人病案资料的依据，经常填写为未带或不详。出生地填写不详细，只填某省；职业填写笼统，多数填“工人、农民、干部”。工作单位漏填写，户口地址和邮政编码填写不够详细“广东省、湖南省”。漏项情况包括：病人与联系人的电话都“无”，随诊、血型、确诊日期、药物过敏等。漏签名，主要是科主任、质控医师、质控护士漏签。疾病诊断方面诊断填写主次颠倒，主要诊断的选择要遵循2点：第一选择病人在住院期间对健康危害最大，花费医疗精力最多的疾病。第二如果病人由于某些症状、体征或其它异常发现而接受检查或治疗结束而未能确诊，方可选择以症状或导常发现作为主要情况。有的医师却将继发病，慢性病作为主要诊断，而将原发病、急发病作为次要诊断。病理与疾病结果不一致，如主要诊断是结节性甲状腺肿，病理诊断是甲状腺滤泡性腺瘤。疾病诊断填写得太笼统，如“颅脑损伤”，损伤的部位组织器官不明确，使编码人员难以选择正确的编码，不利于以后疾病检索、查阅资料。英文字母代替化，经常出现英文诊断缩写，常见如Graves氏病，短暂性脑性缺血填TIA，慢性阻塞性肺疾病填COPD，播散性血管内凝血填写DIC等。损伤、中毒的外部因素填写笼统化或是漏填，如“车祸、自杀、摔伤”等，未注明是什么车型相撞，或是行人被车撞，方式未注明，通常要看病历才能了解到外部外原因的原始情况。院内感染