硬膜外麻醉及腰硬联合麻醉在子宫全切术中疗效比较.docVIP

硬膜外麻醉及腰硬联合麻醉在子宫全切术中疗效比较摘要：目的：观察连续硬膜外麻醉(CEA)与腰硬联合麻醉(CSEA)在子宫全切除术中的血流动力学变化。方法：ASA I～I级，择期子宫肌瘤手术患者50例，随机分为两组，I组25例单纯硬膜外麻醉组，I组25例腰硬联合麻醉组。术中监测BP、HR、SPO2、ECG和手术牵拉反应。结果：I组部分患者手术牵拉时诉疼痛，伴恶心、呕吐、鼓肠、腹肌紧张等内脏牵拉反应；I组患者骶神经阻滞完善，术中未见恶心、呕吐反应，但两组患者的血压均有所降低，其中I组患者收缩压、舒张压均下降明显(P0.01、P0.05)，I组患者牵拉时心率减慢较明显，与术前及Ⅱ组患者相比有明显差异(P0.05)。结论：通过控制腰麻的用药量和调节阻滞平面，充分扩容，以减轻麻醉初循环的剧烈变化，腰硬联合麻醉起效快、阻滞完善，副作用比较小，在子宫全切除术中安全可靠。 关键词：腰硬联合麻醉；阻滞平面；骶神经阻滞 中图分类号：R713.4+2　文献标识码：B　文章编号：1008－2409(2007)04－0775－02 目前腰硬联合麻醉在临床麻醉中应用比较广泛。本研究比较了单纯硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉在子宫全切术中的效果及对循环系统的影响。 1　资料与方法 1.1　一般资料 择期子宫肌瘤手术患者50例，ASAI～Ⅱ级，年龄32～58岁，体重45～80kg，身高148～160cm，其中合并高血压14例，贫血4例，偶发早搏6例，轻型糖尿病2例。术前常规用苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg肌肉注射。随机分为两组，I组(n＝25，CEA组)行单纯硬膜外麻醉；Ⅱ组(n=25，CSEA组)行腰硬联合麻醉。 1.2　麻醉方法 I组(CEA组)经L1～L2椎间隙穿刺硬膜外腔，头向置管3～4cm，注入试验量1.5％利多卡因5ml，观察5～12min无腰麻征象后注入1.5％利卡多因13～15ml，按手术需要及患者情况每隔60～90min追加0．5％布比卡因7～9ml，术中根据患者牵拉反应的程度辅以不同的麻醉性镇痛药。Ⅱ组(CSEA组)经L2～L3椎间隙穿刺硬膜外腔，当确定穿刺针进入硬膜外间隙后用25G腰穿针(BD公司生产)自硬膜外穿刺针针孔进入蛛网膜下腔，确定脑脊液流出后以缓慢速度(1ml／5s)注入局麻药(0.75％布比卡因2ml+10％葡萄糖lml共3ml)，根据患者情况注入2.5～3ml后迅速拔出腰穿针，然后头向置硬膜外导管3～4cm，固定好导管，让患者平卧调节麻醉所需的平面(5～10min之内调节)，控制阻滞平面在T5～6以下，但一定要注意在穿刺之前要先扩容(用林格氏液500ml)，防止腰麻后外周血管扩张导致血压急剧下降。因脊麻对循环影响比硬膜外阻滞要大，并同时准备好麻黄碱及其他急救准备。手术开始后根据麻醉平面消退情况，约1.5～2h硬膜外腔注入试验量1.5％利卡多因4～5ml，观察5～12min BP、HR及阻滞平面的变化，根据患者情况酌情下次用药，1.5％利卡多因8～13ml按手术需要及患者情况，间隔60～90min后还可追加0.5％布比卡因5～8ml。全程持续观察BP、HR、SPO2以及患者主诉和反应。 1.3　统计分析 所有数据以均数士标准差(x+s)表示，组间采用两样本t检验，组内采用配对t检验。P0.05有显著差异，P0.01有非常显著差异。 2　结果 两组患者的血压均有所降低，I组患者收缩压、舒张压均下降明显(P0.01、P0.05)，其中8例患者需用麻黄碱升压处理。I组患者牵拉时心率减慢较明显，与术前及Ⅱ组患者相比有明显差异(P0.05)，I组有16例出现牵拉反应，其中6例伴有恶心、呕吐(P0.01)。结果提示I组骶神经阻滞不全的发生率高，患者不适感较多。I组骶神经阻滞完善，术中未见牵拉、恶心、呕吐反应。详见表1。 3　讨论 3.1 全子宫切除术手术切口在下腹部的脐与耻骨联合部之间，手术操作集中在子宫、卵巢、直肠等盆骶神经支配的内脏神经范围内，手术部位较深，要求硬膜外腔麻醉阻滞平面达到T8～S5共15个神经节段，尤其是骶神经丛的阻滞要完善[1]。但是在临床单纯硬膜外麻醉下施行全子宫切除术期间，患者在牵拉子宫时经常会出现恶心、呕吐、疼痛、鼓肠等内脏牵拉反应，甚至血压下降、心动过缓，不仅影响手术顺利进行，而且因患者生命体征大幅度波动常引起麻醉管理复杂化。 3.2　单纯硬膜外麻醉下施行全子宫切除术中，患者常出现“内脏牵拉反应”，其原因可能是子宫体和子宫颈的内脏传入脊髓节段分别为T12～L1和S2～4，而其对应的Head氏皮区脊髓节段分别为T10～L1和S1～4；因手术探查和牵拉子宫，可引起盆腔S2～4传入神经纤维兴奋，激活迷走神经兴奋，最终导致胃肠