神经内镜辅助下经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术体会.docVIP

神经内镜辅助下经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术体会[摘要] 目的：探讨神经内镜和手术显微镜结合单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤的治疗体会。方法：36例患者均使用德国蛇牌神经内镜和德国徕卡MS-Ⅱ型手术显微镜，主要是在手术显微镜下操作，神经内镜辅助观察旁边及深部结构并切除残余肿瘤。于鼻中隔后1/3处切开鼻黏膜约1.0 cm并剥离，暴露骨性鼻中隔并离断，暴露双侧蝶窦开口，磨开蝶窦前壁进入蝶窦腔，磨开鞍底，在切除肿瘤过程及肿瘤切除后均用神经内镜伸入鞍内观察。尤其是在手术显微镜观察的盲区，对于手术显微镜下难于切除的残余肿瘤在神经内镜下切除。术毕修补鞍底，鼻黏膜复位，单鼻腔填一小条碘仿纱条。 结果：在神经内镜和手术显微下全切除肿瘤32 例，大部分切除4 例，无严重并发症，随访无复发。结论：神经内镜辅助下单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术更微创，视野更清晰，照明更好，能显示手术显微镜不能看清的部位，最大限度地避免术中的误伤，能更安全更完全切除肿瘤，而且并发症更少。 [关键词] 神经内镜；手术显微镜；经鼻蝶窦入路；垂体腺瘤；手术 [中图分类号]R584 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）09（a）-150-02 随着现代医学影像学的发展，内窥镜技术不断提高并逐渐用于医学临床学科，近年来,越来越多的人在经鼻蝶窦入路切除垂体瘤手术中应用神经内镜，使得神经内镜经鼻腔蝶窦切除垂体腺瘤成为了一个十分成熟的手术方法。我科从2004年3月～2006年7月在神经内镜辅助下经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术36例，疗效满意，现报道如下： 1 资料和方法 1.1 一般资料 本组共36例，其中男15例，女21例，年龄20～81岁，平均年龄38岁，病程1个月～8年，临床表现：视力减退31例，双颞偏盲17例，单眼失明1例 ，闭经8例，泌乳5 例，头痛16例，头晕9例，性功能减退3例，多饮多尿3例，肢端肥大2例。内分泌学分类：无分泌功能性腺瘤11例，分泌功能性腺瘤25例，泌乳素腺瘤17例，生长激素腺瘤5例，促性腺激素腺瘤3例。病理学诊断：嫌色细胞瘤30例，嗜酸性细胞瘤3例，嗜碱性细胞瘤3例。 1．2 影像学检查 所有患者均行头颅MRI检查，以了解肿瘤大小及生长方向，其中微腺瘤（直径＜1 cm ）4例，大腺瘤（直径1～2 cm）19例，巨大腺瘤（直径＞3 cm）13例。蝶鞍扩大31例，其中鞍底有破坏13例。 1．3 手术方法 气管插管全麻后病人仰卧位，头向后仰并稍向右偏斜,使下鼻道与地平面呈20°～30°。口咽部填纱条，颜面部皮肤及鼻腔和口腔用0.5%碘伏消毒, 铺无菌巾，用浸泡过麻黄素的棉片塞入右鼻腔以收缩鼻黏膜10 min,取出棉片，在神经内镜下辨认清楚后鼻孔、中鼻甲后端和蝶窦前壁,显微镜下于右鼻腔鼻中隔后1/3处切开鼻黏膜约1.0 cm并剥离，暴露骨性鼻中隔并离断，暴露双侧蝶窦开口，磨开蝶窦前壁大小约1.5 cm×1.5 cm进入蝶窦腔，磨开鞍底约1.0 cm×1.0 cm，用细长穿刺针行鞍内穿刺,回吸无动脉血,然后用双极电凝电灼鞍底硬脑膜,然后用小镰状刀“十”字形切开硬脑膜,在显微镜下用取瘤钳、小刮匙和吸引器小心谨慎地清除肿瘤。放入神经内镜检查显微镜直视下难以看到的死角或残腔盲区，切除鞍内残余肿瘤组织。术毕修补鞍底，鼻黏膜复位，单鼻腔填一小条碘仿纱条。术后3～5d去除鼻腔碘仿纱条。 2 结果 随访6～24个月，有内分泌症状25例，症状消失或改善者24例（96%）， 无效1例（4%）；有视力改变者31例中，恢复或改善者29例（93.5%），无改善2例（6.5%），无加重；有颅内高压的16例，术后颅内高压均消失。 头颅MRI复查随诊，4例微腺瘤中，4例（100%）全切；19例大腺瘤中，17例（89.5%）全切，2例（10.5%）肿瘤残留；13例巨大腺瘤中，11例（84.6%）全切，2例（15.4%）肿瘤残留。 并发症中暂时性术后多尿7例（19.4%），经使用垂体后叶素后3～15 d缓解，1例术后出现较长时间多尿，使用垂体后叶素无效，服用弥凝片6个月后缓解。脑脊液漏3例（8.3%），1例需再次在手术显微镜下单鼻腔蝶窦入路脑脊液漏修补。激素水平低下需替代治疗2例，本组无死亡病例。 3 讨论 传统经鼻蝶垂体腺瘤切除手术已非常成熟，是目前广泛采用的方法，但存在着直视下的视觉盲区，须凭借手术者的感觉与经验清除残余病灶，对于部分向上或侧方生长的肿瘤，难免会残留较多，而在神经内镜辅助下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤比传统的显微镜下入路暴露更充分，因为成角的神经内镜可以直接观察到直视手术野以外的区域，从而降低了直视以外区域结构意外损伤的风险。对于长入鞍上及侧方的肿瘤，将成角的神经内