糖尿病肾病腹膜透析患者合并急性左心衰临床观察.docVIP

糖尿病肾病腹膜透析患者合并急性左心衰临床观察[摘要]目的：探讨糖尿病肾病慢性肾功能衰竭腹膜透析患者并发急性左心衰的临床特点及治疗方法。方法：对我院24例糖尿病肾病慢性肾衰腹膜透析患者并发急性左心衰进行回顾性分析。结果：容量负荷过重、高血压、贫血、感染等因素是糖尿病肾病慢性肾衰腹膜透析患者出现急性左心衰的主要诱因，调整腹膜透析处方、增加超滤量、联合单超脱水、血液滤过等治疗后，患者心衰得以纠正。结论：及时调整透析方案，增加超滤脱水是治疗的方法。 [关键词]糖尿病肾病；腹膜透析；急性左心衰 [中图分类号]R587 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）09（a）-038-02 近年来，糖尿病肾病已成为终末期肾功能衰竭的主要病因。腹膜透析作为终末期肾病的替代治疗手段之一操作易于掌握，安全有效，已在临床上广泛开展。 1 资料与方法 1．1 一般资料 24例糖尿病肾病慢性肾衰腹膜透析患者，男11例，女13例，年龄49~76（60±6.7）岁，腹透时间3~48（23±19.6）个月。透析方法：所有患者均行持续性不卧床腹膜透析（CAPD），使用百特公司生产的腹膜透析液，采用双联连接系统，每日交换透析液量4 000~8 000 ml。 1．2 观察指标及方法 记录治疗前后患者一般情况，测血压、心率、每日尿量、腹透液超滤量。实验指标：检测血肌酐（Cr），尿毒素（BUN），血红蛋白（Hb），白蛋白（ALB），血钾（K）。心电图及心脏彩超等。 1．3 统计学方法 数据采用x±s表示，P＜0.05为有统计学意义。 2 结果 2.1 临床表现 所有患者出现了端坐呼吸，呼吸困难，大汗，咳嗽，严重者出现咯粉红色泡沫样痰，双肺密集的水泡音，心率增快，均有少尿甚至无尿，存在不同程度的浮肿。心衰诱因为：钠水潴留20例，严重高血压10例，重度贫血6例，肺部感染7例，腹膜炎4例，快速心律失常3例。 2.2 治疗方法 ①调整腹膜透析处方，间歇性透析，每次1 000 ml，持续1 h，增加超滤量；②常规药物治疗:硝酸甘油(15~25 mg/min)或硝普钠(50~100 mg/min)持续3~7 d，应用利尿剂，间断使用小剂量洋地黄制剂，积极控制感染，纠正贫血及营养不良等综合措施；③4例患者经以上治疗心功能改善不明显，联合单超脱水，血液透析或血液滤过。 2.3 疗效判定 经治疗后，22例患者水钠潴留明显减轻，呼吸困难缓解，肺部?音明显减少或消失，心衰症状改善。2例因合并肺部感染，呼吸衰竭死亡。 治疗前后辅助检查指标见表1。 3 讨论 CAPD由于其循环动力学的稳定性及不需要全身使用肝素，可以减少糖尿病肾病患者视网膜出血，并减少透析病人心血管并发症等优点，特别适合糖尿病肾病病人。但国外资料显示，心血管疾病仍是糖尿病肾病腹膜透析患者死亡的常见病因。Miguel等人分析了2型糖尿病和非糖尿病透析患者的合并症发生率和死亡率，心血管疾病发生率分别为62%和33.2%，死亡率为37%和23.79%[1]。糖尿病终末期肾病病人易发生心血管事件或存在心血管事件的危险因素[2]，主要由于多数糖尿病肾病患者合并动脉粥样硬化和微血管病变，即具有冠心病和糖尿病心肌病变的基础。在累及肾脏后，高血压、贫血以及源于肾小球滤过率下降和存在严重低蛋白血症导致的体液负荷过重等因素又构成了充血性心衰的诱因，达到一定程度时，心脏突破了自身的代偿机制，射血分数降低，射血量减少。同时又激活了交感神经系统、RAS系统及血管升压素，致使外周动脉收缩、肾血流量减少、引起钠水潴留，由此导致容量负荷进一步加重，使心室射血分数严重降低，形成恶性循环。 长期腹膜透析患者易于出现水平衡紊乱[3]，一方面由于液体摄入控制不够；另一方面随着残余肾功能的下降，肾脏对水及毒素清除能力下降；同时由于腹腔高渗环境，腹腔通透性增高，腹腔渗透压制剂吸收加快及超滤功能下降，而腹腔液体的重吸收功能增加，导致腹腔内钠水、毒素清除能力下降[4]。由于心脏储备能力下降，同时糖尿病患者易合并营养不良、感染、重度贫血、离子紊乱等并发症，上述多种病因即可诱发心衰发作。国内研究显示[5]严格限制钠水摄入，控制干体重，可以有效防止钠水潴留，是预防腹膜透析患者出现心衰的重要措施之一。 本组资料观察显示，糖尿病肾病腹膜透析患者急性左心衰是由多种因素共同作用的结果，钠水潴留、高血压是主要原因。我们体会：①应高度重视急性左心衰的早期诊断，多数患者早期出现尿量减少，每日监测记录尿量、腹透液超滤量、体重，控制钠水摄入，及时调整腹透处方；②每日监测血压，及时发现血压增高的情况，维持血压稳定；③积极控制感染，纠正贫血，纠正离子紊乱