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经胆囊管胆总管探查临床应用文章编号：1009-5519（2007）23-3567-02 中图分类号：R6 文献标识码：B 继发性胆总管结石一般是指原胆囊结石经胆囊管排入胆总管内的结石，易引起胆源性胰腺炎。常用的治疗方法是胆总管切开探查取石或经内镜下行Oddis括约肌切开(endoscopic sphincterotomy, EST)取石，2004年10月～2006年1月24例采用了经胆囊管胆总管探查的方法，临床效果良好，现报道如下： 1临床资料 1.1一般资料：24例继发性胆总管结石，男10例，女14例，年龄 28～71岁，平均55岁。 1.2病史特点：本组病人既往都有“胆囊结石”病史，发病突然，表现为持续性右上腹痛,部分伴有寒战、发热等急性胆管炎表现，或胆源性胰腺炎的表现，所有病人都存在不同程度的血胆红素水平升高。 1.3B超及MRCP：所有病人均行 B超及MRCP检查，均诊断为“胆囊多发结石、慢性胆囊炎”，提示胆总管结石者20例，胆总管直径 0.7～1.3 cm，平均 0.88 cm，胆总管内结石直径平均 0.48 cm。 1.4手术方法：开腹常规切除胆囊，术中逆行游离胆囊，结扎胆囊动脉后，充分显露胆囊管，根据术中情况，可先不切断胆囊管，以便牵引。距胆总管约 1.0 cm以上胆囊管缝牵引线，前壁横行切开胆囊管，止血钳轻轻扩张后，先以枪状取石钳取石。取石结束后距胆总管 0.5 cm处缝扎胆囊管，胆囊管较宽大者，缝扎加结扎胆囊管，切除胆囊。 1.5治疗结果：伴有结石者（20/24）取石成功率 100%，术后均发现胆囊内为多发结石，胆囊内结石与胆总管内结石的大小、性状相似或相近。病人恢复较顺利，无胆漏、胆管狭窄、结石残留等并发症发生。术后住院时间5～9天，平均7天。术后6～12个月随访未见胆道结石残留或复发。其余4例均未取到结石，同检查结果相符。 2讨论 继发性胆总管结石是胆囊结石的常见并发症之一，也是胆总管结石的最常见原因，常见于胆囊多发结石，结石直径较小，和（或）胆囊管直径相对较宽，小的结石能够经胆囊管进入胆总管，导致相应的临床症状，常常表现为严重的胆绞痛，并可伴有黄疸、发热甚至血、尿淀粉酶增高等胆源性胰腺炎的临床表现。 其传统的治疗方法是胆囊切除、胆总管探查取石，近年来多数学者主张十二指肠镜行EST取石术，其优点是创伤小，成功率达90%以上，疗效确切，但是 EST破坏了 Oddis括约肌功能，并可引起胰腺炎或某些长期并发症[1]，对操作人员的技术水平和仪器设备条件的要求都比较高。 传统的胆总管切开取石、T管引流术可以导致术后胆汁丢失、食欲不振、消瘦、生活不便，Moreaux[2]在传统胆道外科手术20年前瞻性研究中的统计结果表明：术后总体并发症发生率为 6%～15%。T管本身的并发症如脱落、漏胆、出血、感染、狭窄、拔 T管时短臂断留、瘘道不愈等也不能忽视。尤其是胆总管探查阴性放置 T管引起上述并发症更难以令人接受。开腹胆道探查术与腹腔镜胆道探查术在保留括肌功能上有很大优势。许多欧美学者认为，无论是开腹还是腹腔镜下胆道探查术，都应首选经胆囊管途径探查取石，因解剖因素或结石因素无法经胆囊管途径，再经胆总管途径[3]。 2.1经胆囊管胆总管探查的可能性：胆囊结石通过相对狭长的胆囊管是一较为漫长的过程，反复的炎症及机械刺激导致胆囊管增厚和扩张，内径扩张，使结石通过胆囊管到达胆总管。胆囊内的结石只要能通过胆囊管到达并在胆总管存留，多数情况下都能通过胆囊管把胆总管内的结石取出。一般小于0.3 cm的继发胆总管结石在胆绞痛发作中可自然排除结石，这也是术中常常出现胆总管探查阴性的主要原因。结石大于0.4 cm以上的胆总管内结石自然排除的可能性较小，这是因为继发性胆总管结石的患者胆管括约肌及乳头功能都基本正常，收缩功能较好，结石难以通过。 2.2经胆囊管胆总管探查的意义和价值：不必要的胆总管阴性探查，增加了手术的风险及病人的痛苦，延长了住院时间，增加了手术并发症。我们采用的经胆囊管胆总管探查，是一相对安全途径，避免了胆总管不必要的切开探查。术中对胆囊结石及胆囊管、胆总管扩张情况的了解对于判断继发胆总管结石具有实用性[4]。经扩张胆囊管的胆总管探查取石，对于尽可能缩短胆石性胰腺炎患者治愈时间不失为一种可行的方法。 2.3适应证与禁忌证：胆囊管直径在 0.3 cm以上的继发胆总管结石都可采用经胆囊管行胆总管探查及取石技术。以下几点应为本术式的禁忌证：（1）胆囊管直径在 0.3 cm以下的继发胆总管结石，此类结石因胆囊管直径太小，即使扩张了胆囊管取石也困难。（2）合并原发性胆总管结石。（3）合并原性肝胆管结石。（4）疑胆总管下端及胆管口括约肌有狭窄者。