胸腹合并伤105例诊治体会.docVIP

胸腹合并伤105例诊治体会(延边第二人民医院胸外科，吉林延吉133001) 关键词：胸腹合并伤；诊断；治疗 中图分类号：R65 胸、腹部脏器同时损伤，大多数伤情重，多伴有不同程度的休克，而且因临床表现复杂和缺乏特定表现，容易误诊和漏诊。能否在较短时间内做出较全面而正确的诊断。根据伤情采取正确的治疗方法，是提高抢救成功率和减少并发症的关键。胸、腹部复合伤以有无膈肌损伤，将其分为胸腹联合伤和胸腹合并伤Ⅲ，但由于有无膈肌损伤在术前多难判断，因此对我院自1987～2003年共收治的胸腹合并伤105例患者两种损伤合并分析，现报道如下： 1．对象与方法 1．1一般资料 本组105例，男80例，女25例。年龄12～74岁(平均39岁)。致伤原因有：交通事故52例(49.5％)，坠落伤19例(18.1％)，刀刺伤21例(20.0％)，殴打伤12例(11.4％)，坍塌挤压伤1例(1.0％)。其中，开放性胸部损伤合并腹腔脏器损伤27例(25.7％)，膈肌损伤18例(17.1％，左侧12例，右侧6例)。伤后至就诊时间0.5～24h。 1．2损伤情况膜刺激征、肠鸣音减弱或消失、移动性浊音(+)等。 1．3辅助检查 血常规血红蛋白100g/L87例，尿常规红细胞(++)以上8例；胸穿70例，阳性率50.0％(35/70)；腹穿105倒，阳性率78.1％(82/105)；x线检查84例，阳性率83.3％(70/84)；腹部B超90例，阳性率85.6％(77/90)；胸、腹部CT100例，阳性率90.0％(90/100)。 1．4治疗 手术治疗97例，其中剖胸手术37例，剖腹手术50例，剖胸剖腹同时进行10例。非手术治疗8例，其中肋骨骨折伴气胸合并脾被膜下破裂6例，肋骨骨折合并肾挫裂伤伴腹膜后血肿2例。 2．结果 本组105例，手术治疗97例，其中88例治愈出院，死亡9例，死亡原因为重度出血性休克4例(肾脏破裂伴心包填塞1例，脾脏破裂伴心包填塞1例，左侧膈肌破裂伴胃、胰腺和脾脏破裂1侧，肺损伤伴小肠破裂和腹主动脉破裂1例)，心脏和腹部刀刺伤2例，术后多器官功能衰竭3例。非手术患者8例经严密观察治疗治愈出院。本组出现的并发症有脓胸5例、肺部感染3例、腹腔脓肿3例、切口感染8例，均经治疗治愈。经临床观察胸腹合并损伤脏器越多，住院时间越长，并发症的发生率及死亡率越高。 3．讨论 3．1诊断 胸腹联合伤均同时伴有膈肌破裂和胸腹腔重要之脏器损伤，临床常能遇到。因该外伤病人大多是病情重、发展快、胸腹伤中能够迅速明确诊断的一种外伤，易忽视其他并存病，以至造成较高的漏、误诊率，李硕贤报道达26％。及时全面了解胸腹合并伤者伤情，尽快做出正确诊断是决定救治方案的关键。诊察过程必须一边抢救一边进行，要快速、扼要、选择重点进行，首先要肯定有无手术指征。 胸腹合并伤的临床表现根据胸、腹部脏器损伤情况及有无膈肌破裂而定。胸腹合并伤后胸腔与腹腔的完整性和稳定性遭到破坏，加之大量失血和剧烈的疼痛，导致呼吸和循环功能的严重紊乱。胸部损伤的临床表现有呼吸困难、胸痛、胸闷、紫绀、反常呼吸、休克及胸颈部皮下气肿等。腹部实质性脏器损伤主要表现为内出血和失血性休克；腹部空腔脏器损伤则出现急性腹膜炎的表现和中毒性休克。胸部损伤后有腹部症状及体征时，应考虑胸腹合并伤，并注意可能有膈肌破裂。若胸腔引流液中，有胆汁或胃肠液，即可诊断胸腹联合伤。 胸部开放性损伤诊断并不困难。胸部损伤早期诊断主要依靠物理学检查，视诊时要注意有无反常呼吸、胸廓塌陷；触诊对肋骨骨折的诊断比胸部x线检查及时和准确，并注意有无气管移位，纵隔气肿及颈部皮下气肿常提示食管破裂；胸部叩诊呈鼓音示有积气，实音示有积血。胸部损伤患者出现Beck三联征：①静脉压升高；②心搏微弱，心音遥远而轻微；③动脉压降低时，应怀疑急性心脏压塞。 对于腹部损伤，在了解受伤经过和疼痛部位后，仔细行腹部检查，了解压痛和反跳痛的部位、范围和程度，有无移动性浊音，肠鸣音是否存在。经过上述检查对腹部损伤可做出基本诊断。 胸膜腔穿刺术、心包腔穿刺术以及腹腔穿刺术是简便而又可靠的诊断方法。在病情危急时应先做这些穿刺术，以确立诊断，争取宝贵的抢救时间。腹腔穿刺术时不仅要做体征明显侧，也要做对侧穿刺，以免穿刺针刺人体征明显侧腹膜后血肿内抽吸出血液而误诊为腹腔内脏器破裂。从本组病例来看，血常规血红蛋白＜100g/L时均有较多内出血或脏器破裂，尿常规红细胞(++)以上者，均有肾损伤。患者就诊时一般状态尚可，或虽处于休克状态，抗休克治疗有效，条件允许时可进行x线、B超或CT等检查，明确损伤部位和程度，确定治疗方案。 3．2急救 胸腹合并伤患者就诊时，如有胸