腰部小切口治疗ESWL术后未排净输尿管上段结石.docVIP

腰部小切口治疗ESWL术后未排净输尿管上段结石摘要：目的：探讨体外冲击波碎石(ESWL)术后未排净输尿管上段结石的治疗方法。方法：对40例ESWL术后未排净的输尿管上段结石患者，采用腰部小切口切开取石术治疗。结果：40例均顺利取出结石，手术时间35～60min，住院时间5～8d，无并发症。结论：腰部小切口治疗ESWL术后未排净的输尿管上段结石操作简单、创伤小、术后恢复快、并发症少，可作本病的首选方法。 关键词：输尿管;结石;腰部小切口 中图分类号：R693.4 文献标识码：B 文章编号：1008-2409(2007)03-0464-02 输尿管上段结石治疗方法有多种，对大数结石目前的治疗方法以ESWL为主。但由于各种原因，ESWL术后仍有一定的结石未能排净，有时反复多次碎石仍未能排出。我院1998年3月至2006年10月采用经腰部小切口治疗切开取输尿管上段结石40例，效果满意，现报告如下。 1资料与方法 1．1一般资料 本组40例中，男28例，女12例；年龄17～63岁，平均40岁；病程3个月至5年，临床表现：腰部隐痛不适、血尿或体检发现结石，诊断输尿管上段结石，其中左侧22例，右侧18例，入院前行ESWL l～5次不等，碎石后无结石排出或有少许粉末状结石排出，多次复查B超或KUB提示结石无变化，本次就诊距末次ESWL治疗最长2个月，最短3d。术前均行B超、KUB加IVP或RVP检查明确结石大小、位置、数目，并了解肾积水程度。本组病例结石0.8～2.2cm，患侧有不同程度的肾积水，显影延迟及排泄受阻，结石下方有息肉、狭窄可能。 1．2治疗方法 对40例患者行连续硬膜外麻醉下取健侧侧卧位，于第12肋尖端下方斜切口长约5～6cm，在腹内斜肌和下后锯肌相对缘与骶棘肌外缘中间大弯钳分开腰上三角，切开腰背筋膜将骶棘肌向内侧牵开，进入腹膜后间隙暴露腰大肌和肾周筋膜，在近脊椎横突处切开肾周筋膜分离肾周脂肪，触摸到结石后在结石上方用输尿管钳钳输尿管防结石移动，再用另一把输尿管钳提起结石下方输尿管，切开输尿管取出结石并处理结石下方息肉，留置D-J管作内引流，4.0肠线间断缝合输尿管2～4针，腹膜后间隙放置胶管引流，7号丝线缝合腰背筋膜，关闭切口。 2 结 果 本组40例，手术时间35～60min，平均47.5min，术中出血约20～30ml，均能完全取出结石，合并息肉22例，均同时切除，术后病理示：炎性息肉。术后无明显手术切口疼痛，无尿漏、输尿管狭窄等并发症。住院时间5～8d。 3 讨 论 自80年代以来，ESWL广泛应用于治疗输尿管结石，其治疗效果满意，成功率90％～98％，是一种简便易行、安全有效的微创治疗方法，但存在一定的失败率(1.87％～2.23％)，本组病例40例，其中院外碎石32例，本院8例，占同期行ESWL病例的3％，发病率较高，应严格掌握ESWL适应证，I类和I类结石宜首选ESWL，而病程长，结石停留时间长，肾功能欠佳的Ⅲ类结石不宜采用ESWLE4]。ESWL失败也与结石停留部位炎症反应，有无瘢痕或息肉形成＼结石是否嵌顿于输尿管壁、患侧肾功能及结石成分等有关，本组病例ESWL术后结石残留，22例术中发现结石下方有息肉，10例结石嵌顿于输尿管壁，8例有炎性组织包裹，另术中发现结石部位的输尿管管壁有不同程度的增厚，管腔窄，局部炎性肿胀，结石上方输尿管均有明显扩张。对于病程长、结石大、肾功能欠佳，IVP、RVP提示结石下方有息肉可能，ESWL治疗1～2次无效者，应尽快改其他治疗方式，以便恢复肾功能。实践表明，反复多次碎石并不能提高结石排净率，而易加重输尿管损伤，导致输尿管狭窄、肾功能损害等严重后果。 腰部小切口治疗切开取输尿管上段结石优点有：①切口小未切断肌群，组织损伤小。②住院时间短，术后恢复快。③结石取净率100％，同时可以处理局部病变，必要时可以延长切口。④费用低。而输尿管镜弹道碎石术处理上段结石极易滑入肾盂肾盏内及不能将结石有效击碎，术后需要配合ESWL，增加患者经济负担；PCNL手术技术难度大。此手术方法术前定位一定要准确，行KUB、IVP或RVP，了解结石大小、数目、形状，术前30min再次摄KUB，术中寻找触摸结石要轻、准，并用输尿管钳钳夹结石上方防结石滑动、移位，不需要游离输尿管，避免术后造成输尿管粘连、扭曲。放置D-J管可减少输尿管狭窄、尿漏等并发症发生；该组病例无尿漏出现，D-J管术后l～3月拔除，未发现输尿管狭窄等远期并发症。由于ESWL术后结石未排净的病例结石往往合并有息肉及炎性组织包裹，术中注意处理，避免复发。 总之，严格掌握ESWL适应证是提高结石排净率关键，而此手术时间短，创伤小，恢复快，并发症少，操作简便，