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营养支持在慢性阻塞性肺疾病中应用进展［关键词］ 慢性阻塞性肺疾病; 营养不良 [中图分类号]R563 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）07（a）-098-02 随着社会的老龄化，慢性阻塞性肺疾病（COPD）作为常见的老年性肺疾病有明显增多的趋势，因此对COPD的治疗越来越受到重视，在COPD的综合治疗中，营养支持是重要的治疗措施之一。现就近年来国内外有关COPD的营养支持研究进展综述如下： 1 营养支持对COPD合并营养不良患者的作用 １.１ COPD患者常易并发营养不良 国外研究发现约25%的COPD门诊患者存在营养不良，50%的COPD住院患者有明显营养不良，发生急性呼吸衰竭的COPD患者中约60%以上患者存在营养不良。郑劲平等报道，中国约有60%的COPD患者存在营养不良。 １.２ 营养不良可损害患者的呼吸肌功能 通气动力的肺免疫防卫机制使之容易发生呼吸肌疲劳，通气驱动降低，且常出现细胞免疫功能下降及分泌性lgA减少，从而诱发肺部感染；另外，营养不良时出现的低蛋白血症常加重肺水肿，而且常见的电解质紊乱，如低磷血症、低钾血症等也进一步加重呼吸肌的功能紊乱。因而对COPD患者予以综合治疗时，营养治疗是不可忽略的方面。 １.３ COPD患者营养不良的发生机制 COPD患者由于多种原因常伴有营养不良，常见原因有：①长期低氧血症和（或）高碳酸血症导致电解质紊乱和消化功能紊乱，营养物质的消化吸收和氧化利用均受影响；②长期气道阻塞，肺泡弹性回缩力减低，使呼吸功能和氧耗量增加，并且肺脏过度充气，使膈肌收缩效率降低；③患者常伴有心肺功能不全或进食量受限，营养物质摄入减少，尤其是由于感染、细菌毒素、炎性介质、缺氧、焦虑、恐惧等因素，引起机体内分沁紊乱，使之处于严重的应激及高代谢状态，能量消耗、尿氮排出显著增加；④COPD患者的常用药，如皮质醇激素对患者机体的代谢状态有一定的影响，茶碱类药物对胃肠道有刺激作用，而抗生素的长期使用易导致菌群失调，这些因素均影响COPD患者营养素的吸收。 １.４ 营养支持其可改善COPD患者的呼吸功能 存在呼吸肌强度减弱的患者，经营养补充后，呼吸肌强度能得到改善。 ２ COPD患者营养支持的特点 ２.１ 高脂肪低碳水化合物 COPD的特征是慢性支气管炎或肺气肿所引起的气流阻塞，通常呈进行性，可能部分逆转。发生呼吸衰竭或呼吸功能不全时，由于COPD患者的通气功能障碍，使CO2不能有效地排出，其表现为夜间加重的低氧血症和高碳酸血症。对于高碳酸血症治疗的目标之一是降低PaCO2水平，理论上，通过增加CO2的排出或减少CO2的生成，均能达到这一目的。临床上多采取如药物治疗和机械通气等改善通气的方法，使低氧血症和高碳酸血症得到改善，但由于COPD患者往往存在肺功能受损，增加通气的方法往往事倍功半。因此，可以联合应用降低CO2生成的方式来降低PaCO2水平，继而使低氧血症得到改善。 多量膳食脂肪摄入时应注意调整脂肪酸的构成，以防止高脂血症的发生或网状上皮系统损害。研究发现，饱和脂肪酸对网状上皮系统的完整性有益，且有助于细菌的隔离，但过量的饱和脂肪酸将有损肝脏的功能。不饱和脂肪酸，尤其是必需脂肪酸是合成花生四烯酸的前体，与支气管平滑肌的收缩功能有关，且与免疫反应有关，故供给脂肪时，动物脂肪及植物脂肪以各占一半为宜。 ２.２ 适当的热量 患者应根据其每日活动和病情变化适当调节所需热量。临床上计算呼吸疾病患者的能量需要主要先估计患者的能量消耗水平，以等于或略少于消耗的能量给予为准。一般需要呼吸机辅助呼吸的患者，建议供给能量25 kcal/(kgd) ，或通过Harri-Bendeict公式计算REE，并依病情严重程度乘以应激因子，得出患者的全天能量需要。自然呼吸的COPD患者，静息能量需要约比Harri-Bendeict公式的计算值高15%，主要是因为COPD患者的呼吸消耗增加。COPD伴营养不良患者的热能供给可按以下公式计算：H-B预计值×1.1×活动系数，其中H-B预计值采用Harri-Bendeict公式计算，男性：BEE=（66.473+5.003H+13.75W+6.755A)×4.184;女性：BEE=（55.096+1.850H+9.563W-4.676A）×4.184。C为校正系数，因为对于COPD患者来说，由于能量消耗较正常人增加，故需乘以校正系数，男性为1.16，女性为1.19，式中的1.1为考虑低体重患者恢复体重所增加的能量。活动系数：卧床为1.1，轻度活动为1.3，中度活动为1.5，剧烈活动为1.75。 ２.３ 支链氨基酸（BCAA）的含量适当提高 COPD患者体内的