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论穴位注射及外周神经损伤关系[摘要]目的：为增强穴位注射安全性和提高临床疗效提供依据。方法：以穴位注射、神经损伤为关键词，应用计算机检索CNKI中文期刊全文数据库内的相关文章进行分析研究。结果：大多数临床报道集中在运用穴位注射疗法治疗外伤、产伤所引起的神经损伤方面。研究表明穴位注射导致的外周神经损伤可分为3级；损伤机理可分为3类；损伤原因有取穴姿势不当、针刺角度深度有误和药物选择不当两种。结论：有必要对穴位注射疗法的操作进行规范，以避免外周神经的损伤。 [主题词]水针／方法；水针／副作用；检索；周围神经／损伤 穴位注射疗法产生于20世纪50年代，目前被广泛地运用于各种疾病的治疗当中，收到了令人满意的疗效。在总结穴位注射优势的同时还应该看到本法运用不当会造成许多不良后果，如外周神经损伤。据黄耀添等[1]统计，在医源性外周神经损伤中，药物注射所致的案例多于手术切割、小夹板或石膏固定、产瘫等其他4大原因。如何避免注射造成外周神经损伤成为增强穴位注射安全性和提高临床疗效的研究任务之一。笔者以穴位注射、神经损伤为关键词，应用计算机检索CNKI中文期刊全文数据库内的相关文章，经分析得到以下结论。 1 注射导致的外周神经损伤程度、机理及特点 1.1 损伤程度 外周神经的损伤按程度可分为3级[2]，①严重损害：多由解热镇痛类药物引起，如氨基比林、吗啡、杜冷丁等对神经有明显的损害作用，产生严重的脱髓鞘结构改变，临床表现为神经功能全部丧失，肌萎缩Ⅲ度，肢体溃疡。②中等程度损害：由中药制剂及抗生素类药物引起，如庆大霉素、青霉素、红花、丹参、乌头碱等可引起轻度及中度脱髓鞘改变，表现为神经主要功能部分丧失，肌萎缩Ⅱ度。③轻度损害：维生素及局部麻药能引起轻度脱髓鞘改变，大体表现为肢体肌力减弱，肌萎缩I度。 1.2损伤机理 药物对外周神经的损伤机理归为3类[2,3]：①药物注入神经鞘内的神经束间，对神经造成直接损害，导致神经粘连、变性甚至坏死，如解热镇痛类药物等。②药物对神经通道周围的肌群造成损害，局部瘢痕化形成的纤维索压迫神经而导致损伤，如部分中药制剂等。③药物导致神经内血肿或其周围血肿压迫神经造成损伤，如局部麻醉药等。 1.3 损伤特点 穴位注射导致的外周神经损伤主要有以下几个特点：①损伤的神经主要涉及四肢，以坐骨神经、桡神经最为多见。②涉及的经穴多位于神经通过区域，阿是穴多位于四肢关节附近。③患者以儿童为多。④涉及用药种类较多，具有浓度高、酸碱度大、刺激性强的特点。⑤损伤的途径可分为直接作用于神经和间接作用于神经周围组织两种。其中①～③可归结为取穴姿势不当，刺入角度、深度有误。④则为药物选择不当。 2 穴位注射导致外周神经损伤的情况 2.1取穴姿势不当，刺入角度、深度有误导致外周神经损伤[1,4-8] 由穴位注射操作不当引起的损伤常见于坐骨神经、腓总神经、胫后神经、正中神经、桡神经、尺神经，临床可出现局部剧痛，神经所支配区域肌肉萎缩，触觉、痛觉减退等症状。研究显示穴位注射环跳穴易损伤坐骨神经，足三里易损伤腓总神经，曲池易损伤桡神经，合谷穴注射易损伤正中神经返支、可部分损伤桡神经，这与穴位的局部解剖结构有关。如足三里穴深度解剖结构为胫骨后肌的后面有胫神经、胫后血管，腓侧有胫前动脉和腓深神经。楼新法等[9]发现若注射时向腓骨方向直刺进针过深则有损伤胫神经的可能；若向外侧偏，特别是向腓骨方向斜刺进针时，则有可能将药物注入胫前动脉，且也有机械性损伤或化学性损伤腓神经的可能。 取穴姿势是否恰当也是影响穴位注射的一个因素。楼新法等[10]通过解剖观测了合谷穴与正中神经返支的定位关系，发现拇指呈伸位时，针体由手背合谷穴皮肤穿及正中神经返支的最小组织厚度为(3.70±0.30)cm。当拇指屈曲和内收时，针体与正 中神经返支的距离为(0.94±0.47)cm，与拇指伸位时相比，距离显著变小。由此推测病人手方位的改变是正中神经返支损伤的可能原因之一。 此外，临床报道的案例中患者以儿童为常见，其原因多是注射操作者对儿童与成人的生理差异重视不够而造成。 2.2药物选择不当导致外周神经损伤 (1)药物结构及成分特性导致外周神经损伤[7-11]：药物的结构和成分特点往往是药物强刺激性的主要成因，如中药制剂含有机酸，百乃定成分主要为异性蛋白，易引起过敏反应；可的松类注射剂有醋酸氢化可的松混悬液和氢化可的松醇溶液之分，前者可作肌肉注射用，后者由于所含乙醇能使软组织发生蛋白质凝固或破坏，故只能稀释后静脉点滴。 (2)药物酸碱度过高导致外周神经损伤[12]：药物的酸碱度各不相同，如冬眠灵注射液pH 4.3～4.5，安乃近则pH 5.4～5.9，均与人体血