误诊为病毒性脑膜脑炎神经梅毒1例研究.docVIP

误诊为病毒性脑膜脑炎神经梅毒1例研究中图分类号：R742 R255.2 文献标识码：C 文章编号2012 1 资 料 患者，男，50岁，因头晕呕吐1 d入院。患者于1 d前无明显诱因出现头晕、呕吐胃内容物，并有视物旋转的症状。由家人送至我院急诊，测血钾3.41 mmol/L，查体:血压 150/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺未见异常，眼球震颤，左侧肢体肌力5级，病理征（±）。化验血常规：白细胞10.4×10?9/L，中性粒细胞55.2%，血钾2.93 mmol/L，查头颅CT未见异常，经内科营养脑细胞，纠正电解质混乱，降压等治疗，患者呕吐消失，仍见头晕，站立行走不稳，左侧肢体麻木，后转入我科。患者症见：头晕、视物模糊，表情淡漠，反应迟钝，情绪不稳，右半身麻木，站立行走不稳，无头痛呕吐、四肢抽搐、两便失禁的症状。查体：体温36.6 ℃， 血压160/95 mmHg，心肺检查未见异常。神经系统检查：患者神清，反应迟钝，声音嘶哑欠清，定向力轻度障碍，记忆力、计算力减退。双眼近视力测定：左眼Jr3，右眼Jr3，右眼外展露白2.0 mm，双眼球水平眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5 mm，直接、间接对光反射极度迟钝，调节反射正常。咽腭反射减弱。四肢肌力肌张力正常，四肢腱反射对称稍活跃，右侧肢体痛触觉较左侧稍减退，四肢关节运动觉、位置觉对称无减退，指鼻试验（－），跟膝胫试验（－），Rombers sign（+），右巴氏征（±），脑膜刺激征（-），简明智力状态检查（MMSE）量表评分18分。脑电图：轻度异常脑电图。头颅磁共振成像（MRI）提示：颅脑未见明确病变；左侧上颌窦炎症。腰穿脑脊液初压170 mmH-2O（1 mmH-2O=0.009 8 kPa），脑脊液常规：标本无色透明，无凝块，潘氏试验（－），白细胞8.6×10?6/L。生化：血糖（GLU）2.28 mmol/L，蛋白0.5 g/L，补体C-3 0 mg/dL，补体C-4 0.4 mg/dL，Cl 124 mmol/ L，脑脊液（CSf）未找到新型隐球菌及抗酸杆菌。定位在脑实质、颅底脑膜（脑干多颅神经），定性：颅内感染性疾病（病毒性脑膜脑炎）。与营养脑细胞，静脉输注阿昔洛韦针抗病毒，静脉输注地塞米松针抗炎，降压等对症治疗，经治疗患者右侧肢体麻木症状消失，头晕减轻，仍见表情淡漠，言语欠清，站立行走不稳。期间多次反复询问病史及查体，患者否认有不洁性交史。后根据患者双侧瞳孔变小，对光反射极度迟钝，调节反射正常，考虑是阿罗瞳孔。查患者血梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA）（+），复查CSF梅毒抗体阳性，追问患者20年前曾有冶游史，确诊是晚期神经梅毒、麻痹性痴呆（梅毒性脑膜脑炎）。与油剂青霉素针1 200 U/d静脉输注14 d后，患者头晕消失，站立行走明显好转，表情淡漠，情绪不稳的症状改善，患者病情好转出院。 2 讨 论 梅毒是由苍白密螺旋体感染所引起的全身性疾病，根据病程可分为第一期、第二期、第三期梅毒。第一期梅毒主要表现为硬性下疳，多在感染后3周左右发生，病程约5 d～7 d。第二期梅毒以梅毒疹为特征，病程2个月～3个月，如果未彻底治愈可复发。在2年以上复发者称为三期梅毒。一期和二期梅毒称为早期梅毒，三期梅毒称晚期梅毒。神经梅毒多发生在三期梅毒阶段［1］?。神经梅毒是全身梅毒的一部分，在皮肤梅毒感染后3个月～18个月后发病。梅毒侵犯中枢神经系统（大脑、脑膜、脊髓、脊膜）时，称神经梅毒。症状性神经梅毒多出现在感染后3年～10年，个别出现在20年后，属晚期梅毒。发生率约为梅毒患者的确10%，主要为神经梅毒未治疗或未彻底治疗者［2］?。近20年来，我国的性病又有复辟和流行的趋势，至今未能满意控制。据广西调查发现，2 148例皮肤科门诊患者中梅毒血清阳性者男性占7.63%，女性患者占7.00%［3］?。 神经梅毒根据梅毒侵犯神经系统的部位临床上可分为：脑（脊）膜血管型梅毒［梅毒性脑（脊）膜炎和脑（脊髓）血管梅毒］;脑、脊髓实质型梅毒（脊髓痨和麻痹性痴呆），各型可单独或合并存在［1，2］?。脑、脊髓实质型梅毒系梅毒螺旋体直接侵袭神经组织所致。原发感染后15年～30年起病，多伴有脑（脊）膜血管型梅毒［1，4］?。麻痹性痴呆是苍白密螺旋体侵犯大脑导致梅毒性脑膜脑炎的结果［3］?。本例患者隐袭起病，临床上以眩晕、呕吐、站立行走不稳、视物模糊、声音嘶哑欠清、表情淡漠，反应迟钝、情绪不稳、智力下降等神经精神症状为主症，查体可见脑实质及脑干多颅神经损伤，误诊为病毒性脑膜脑炎。但患者无发热、头痛，颅压不高，无明显意识障碍及脑膜刺激征。查体见阿罗瞳孔强烈，提示神经梅毒可能，结合患者20年前有冶游史，血和CSF梅毒抗体