输尿管硬镜结合钬激光治疗输尿管结石72例报告.docVIP

输尿管硬镜结合钬激光治疗输尿管结石72例报告【摘要】目的 探讨钬激光碎石术治疗输尿管结石的有效性和安全性。方法 应用输尿管硬镜和钬激光对72例输尿管结石患者碎石治疗。单发结石64例，其中上段18例，中段20例，下段19例。多发结石（一侧多发或双侧结石）15例。结石横径3-12mm，纵径6-25mm。结果 65例碎石成功（90.28%）。手术时间20―120min，平均40分钟。结论 输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石安全有效。 【关键词】输尿管镜 钬激光 输尿管结石 中图分类号：R693.4文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）3-114-01 笔者2008年上5月至2010年5月应用钬激光治疗输尿管结石72例，效果满意，现报告如下： 1 资料与方法 1.1 临床资料本组72例，男性43例，女性29例；年龄19-65岁，平均43.5岁。单发结石64，上段18例，中段20例，下段19例。多发结石（一侧多发或双侧结石）15例。结石横径3-12mm，纵径6-25mm。合并输尿管息肉23例；ESWL治疗无效27例；2例进镜失败转开放手术取石。所有病例术前经行B超，KUB、IVP检查及逆行插管等诊断为输尿管结石，均有不同程度的肾积水及结石以上输尿管扩张。其中重度积水18例，伴肾功能不全21例。 1.2 治疗方法 采用连续硬膜外麻醉，取截石位。使用F8/9.8(R.WOLF)输尿管硬镜，直视下经尿道进镜入膀胱，认清输尿管开口并置入斑马导丝，在液压灌注泵协助下沿导丝进镜，直至结石位置。经输尿管镜操作通道插入408um激光传导光纤，直抵结石。直视下应用30W钬激光机（合肥科瑞达激光设备有限公司），碎石能量1.2―1.5J，脉冲12HZ，将结石粉碎为直径2mm的碎石屑，以便随灌注液冲出，遇息肉或肉芽组织包裹时，采用钬激光将其大部分消融。有狭窄纤维环时，用钬激光切开后碎石。术后常规留置F5―F6双丁管4周。术后1周内KUB复查，半年内B超复查。 2 结果 本组65例钬激光碎石成功（90.28%）。手术时间20―120min，平均40分钟。54例（83.07%）术后2-4周内结石排净。9例因多发结石，放置双丁管4周，拨管后2-11天排净结石；2例行ESWL治疗后排净。7例手术失败。其中2例因输尿管狭窄无法进镜改开放手术取石，4例术中结石被冲入肾内，均有输尿管上段结石，术后采用ESWL治疗。1例为输尿管口狭窄而强行进镜，至输尿管口撕裂，假道形成，最后改开放手术取石，自上向下放置双丁管成功。双侧输尿管结石6例，其中2例合并急性肾功能衰竭、无尿，均一次性碎石成功。合并输尿管息肉23例，均有术中行息肉消融。术后无大出血，梗阻性脓肾，肾功能衰竭等并发症。59例术后1月至6月随防。术前并肾积水，肾功能不全患者均有不同程度恢复，均未发生输尿管狭窄。 3 讨论 钬激光碎石目前被广泛应用，其原理是一种高能脉冲的固体激光，瞬时间功能达到10KW，足以粉碎各种硬度的结石。钬激光组织穿透深度0.5mm，对组织损伤轻微。通过“钻孔效应”激化结石，使结石变成细小颗粒，易予排出。加上常规放置引流管，无一例形成“石街”和术后引起泌尿系梗阻。术后54例（83.07%）排石干净；其碎石冲击力大，很少使结石退回肾内，本组4例结石被冲入肾内，其中3例是由于早期输尿管镜操作不熟练，进镜时水压过大或输尿管镜插入太深，结石被冲入或捅入肾内。另外一例是结石位于盂管交界，且肾盂积水扩张，碎石中结石被打入肾内。钬激光不仅具有粉碎结石的功能，而且对组织具有汽化、切割、止血功能，可对合并息肉、尿道狭窄同时处理。 通过本组钬激光碎石应用，体会如下：①在输尿管镜成功进镜后，应关小灌注泵，控制水流量，保持视野清晰，同时采取头高脚低位，防止结石冲入肾内，尤其是输尿管上段结石更应注意。②常规以斑马导丝引导下进镜，保持认清输尿管管腔的同时缓慢进镜，防止输尿管损伤。③碎石时钬激光应尽量小能量，高频率，碎出的结石颗粒细小易排。④碎石时先从结石边缘开始，蚕食式碎石。如果有大块结石崩裂，要跟镜追踪，直至把它碎石至2mm直径的碎块，再回去碎原结石，以防止遗漏或结石被冲入肾内。⑤对合并有息肉包裹的结石，应适当调高钬激光的能量，先将息肉大部分消融，显露结石，再行碎石，但应谨慎操作，以防止造成输尿管穿孔。碎石后粘连在输尿管壁上的残石要剔除干净，否则易形成狭窄，导致结石复发。⑥术后应常规放置双丁管或输尿管导管，因为在进镜或碎石时均会导致输尿管粘膜的损伤，造成局部水肿，易引起急性梗阻。 输尿管镜下钬激光碎石仍有少数不能成功，主要原因有输尿管狭窄、扭曲等造成进镜困难找不到结石和上段结石在碎过程中退至肾内。本组7例均由此未成功。因此术前应充分了