新竹县105学年度身心障碍学生鉴定报告 - 新竹县特教资源中心.doc

新竹縣 學年度特殊教育需求學生鑑定安置報告 個案編號： 填表日期： 年 月 日 壹、個案基本資料 一、基本資料 學生姓名： 身份證字號： 出生日期： 年 月 日 家長／監護人： 聯絡電話： 手機： 實足年齡： 歲 個月 戶籍地址： 現居地址：□同上 □其他 目前就讀學校： 就讀班級： 年 班 導師姓名： 二、目前接受特殊教育情形 班別類型 □無 □普通班接受特教服務 □普通班接受資源班服務 □不分類巡迴輔導 □情障巡迴輔導 □集中式特教班 □視／聽障巡迴輔導 □在家教育(在家照護／機構) □其他： 相關支持服務 □相關專業服務 □學校支援 □無障礙環境 □學習協助 □其他 三、目前領有身心障礙及（或）其它證明之情形 □身心障礙證明 類別ICF： 等級： ICD 診斷 重新鑑定日期： □醫院診斷證明 單位／醫師： 開立日期： 診斷結果： 用藥情形： □鑑輔會核定特教資格 類別： 程度： 核准文號： □未經鑑定，但疑似有明顯發展遲緩或身心障礙 四、家庭狀況 僅需填寫對學生未來學習及適應有重大影響的經濟狀況、教養態度、親子互動或其他應注意事項等 家庭系統結構圖: 五、醫療史及用藥相關紀錄 特殊疾病及治療與用藥狀況 六、教育史 早期療育： 普通班適應情形及輔導方式： 非正式教育之場域及成效： 貳、轉介原因 問題主述、轉介前介入結果、需求 參、學生能力現況評估 說明: 1.依據施測、觀察、晤談及其他專業人員意見，綜合描述各項能力及行為狀況，以此研判其特教資格及所需特殊教育服務。 2.研判智、學、情類請檢附報告附件於後，並在相關能力領域做說明。 領域 結果說明 一般生理 狀 況 1.基本感官功能:如視力值、功能性視覺評估或聽力及聽覺功能現況 2.身體四肢外觀:整體體能或四肢功能 3.其他生理疾病:對學習生活適應有嚴重影響之疾病診斷、治療情形及影響 認知能力 注意力記憶、、… 學業表現 基本學業技能(如聽說讀寫算)、學習習慣與態度、學科成就… 動作行動 能 力 大小肌肉動作、知覺動作及綜合能力(視動協調及操作器具…) 溝通能力 表達語言發展… 能力 飲食、盥洗、穿脫衣服、… 社會 環境適應、活動參與、遵守團體規範、團體互動… 情緒行為 情緒控制與表達及內、外向之行為問題… 特殊興趣及 優勢能力 其他觀察記錄 肆、心評人員研判意見 說明:1.依「身心障礙及資賦優異學生鑑定標準」之研判準則逐項確認 2.對個案之特殊教育資格、教育安置方式及所需特殊教育服務之提供做綜合研判之建議 初判心評建議 心評人員： 複判心評建議 心評人員： □提請鑑輔委員審查，結果： 伍、鑑定安置結果 一、特殊教育資格研判 □符合特殊教育資格 □疑似身心障礙 □非特殊生 □具資優特質 □學習障礙 □學業性學習障礙-□拼音 □識字 □閱讀 □書寫表達（寫字／寫作） □數學 □發展性學習障礙-□口語表達 □注意力 □記憶力 □思考力 □知覺動作能力 □社交技巧 □混合型學習障礙 □情緒行為障礙（□注意力缺陷過動症 □情感性疾患 □焦慮性疾患 □畏懼性疾患　□精神性疾患 　　 □其他持續性之情緒或行為問題： _________________） □智能障礙 度 □自閉症 度／亞斯伯格症　□身體病弱（ ） □語言障礙 異常　□聽覺障礙 度　□視覺障礙 度　□肢體障礙 度 □腦性麻痺（ ） □多重障礙（ ） □其他顯著障礙 二、就學輔導建議 教 育 安 置 安置學校 國小□非特殊生依原學區安置 安置班別 □集中式特教班 □普通班（勾選下列特殊教育方式） 特殊教育方式 □普通班接受特教服務　□普通班接受資源班服務　□不分類巡迴輔導□情障巡迴輔導　□視／聽障巡迴輔導　□在家教育（在家照護／機構）□其他：