肝癌患者随访表.PDFVIP

中华慈善总会多吉美患者援助项目 肝癌患者随访表 患者姓名 患者编号 联系电话 身份证号 医院名称 注册医生姓名 请医生确认患者本次随访是否提供以下医学材料 （若提供请在对应选项处划“√”，若未提供请勿勾选）： 1）□ 近一个月内肝功能化验单1份（每3个月提供一次） 2）□ 近3个月内影像学报告（CT/MRI ）1份（至少每3个月进行一次影像学评估） 注意：以上医生确认患者已提供的所有医学资料原件（如为复印件需要加盖医院章）需全部邮寄至项目办进行审核。 是否符合继续援助 □ 继续 医学标准 □ 停止，如停止原因涉及不良事件或怀孕等情况，请注明： □ 否，按上月剂量援助 （援助剂量无变化时，请勿勾选下方剂量选项 ） 是否调整剂量 □ 是，变更后剂量为：400mg □ BID □ QD □ QOD □ 其他 注册医生签字 填表时间 年 月 日 并盖章 备注： 1、此表由注册医生本人填写，不得空缺和涂改。如有涂改，需在涂改处盖注册医生章。 2、患者需要服用上月援助药品10日后，方可进行本月医学随访，并邮寄此表格至项目办公室进行审核。 3、此表格适用于不能进行线上申请的患者 ，如为线上申请患者，则本表格的信息和相关医学证明资料均通过线上提交。 4、本表及上述医生确认患者已提供的所有医学资料原件（如为复印件需要加盖医院章）需全部通过中国邮政EMS邮寄到中华 慈善总会多吉美项目办公室指定信箱：北京市100034信箱22号分箱。收件人：多吉美项目办公室。 5、若随访未通过，我办将及时联系患者。若随访通过，患者可以通过“中慈助医”APP或拨打项目热线400-864-2150进行 查询。 6、若患者未按规定随访，则不能继续领取援助药品。 7、如获知不良事件或其他需要报告的情况，请确保在获知的一个工作日内报告至拜耳公司药物警戒部门（传真 010邮件pv.china@）。 2016年8月版