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试点开展残疾人托养服务统计报表 年 月 机构名称： 是否享受民政运营补贴：是□；否□ 所在区（县）： 第 页 实有床位数 本月实有人数 其中残疾人数 其中低保、低收入 残疾人数 足月残疾人 人数合计 其中生活能够自理 残疾人数 生活部分不能自理 残疾人数 生活完全不能自理 残疾人数 本月申请补贴资金 合计: 元 床位费补贴：共 人，申请资金 元。 其中，生活能够自理 人、 元（60岁以上 人、 元,59岁以下 人、 元）; 生活不能完全自理 人、 元（60岁以上 人、 元,59岁以下 人、 元）。 护理费补贴：共 人，申请资金 元。 其中，生活完全不能自理： 人，申请资金 元； 生活部分不能自理： 人，申请资金 元。 序 号 服务对象 姓名 残疾人证号 残疾 类别 残疾等级 家庭联系 电话 补助金额 入住时间 入住 房间号 月收费情况 收费标准 残疾人 收费标准 当月交费 发票号 床位费 护理费 自 日 至 日 自 日 至 日 自 日 至 日 自 日 至 日 自 日 至 日 自 日 至 日 自 日 至 日 自 日 至 日 自 日 至 日 自 日 至 日 自 日 至 日 自 日 至 日 法人代表（签字）： 机构盖章：　　　填表人： 填表时间： 年 月 日；区县残联负责人： 区县残联盖章： 填 表 说 明 1．本表一式两份，市、区（县）残联各留存一份。 2．初次申报和未连续申报残疾人的，应附《残疾人证》原件及复印件，低保、低收入残疾人还应附低保、低收入证明。 3. 试点机构按季度（每季度末次月10日前）将本表报区（县）残联，由区（县）残联报市残联。 4．床位费补贴不含社会福利机构集中供养的城市“三无”、农村“五保”中的残疾人；护理费补贴不含一至四级残疾军人和享受工伤保险护理费补贴的残疾人。 5、生活不能完全自理包括生活部分不能自理和生活完全不能自理。 试点开展残疾人托养服务统计报表 年 月 机构名称： 是否享受民政运营补贴：是□；否□ 所在区（县）： 第 页 序 号 服务对象 姓名 残疾人证号 残疾 类别 残疾等级 家庭联系 电话 补助金额 入住时间 入住 房间号 月收费情况 收 费 标 准 残疾人 收费标准 当月交费 发票号 床位费 护理费 自 日 至 日 自 日 至 日 自 日 至 日 自 日 至 日 自 日 至 日 自 日 至 日 自 日 至 日 自 日 至 日 自 日 至 日 自 日 至 日 自 日 至 日 自 日 至 日 自 日 至 日 自 日 至 日 自 日 至 日 自 日 至 日 自 日 至 日 自 日 至 日 自 日 至 日 自 日 至 日 法人代表（签字）：