药物性肾害.ppt

造影剂肾病 造影剂的剂量与肾功能损害的程度相关 当造影剂量30ml时，急性造影剂肾病发生率为26% 而造影剂量30ml时，急性造影剂肾病发生率为79% 造影剂每增加5ml，造影剂肾病的危险就增加65% 低渗非离子型造影剂在肾功能正常或轻度减退病人中有较小的肾毒性 造影剂肾病 造影剂引起的急性肾功能损伤机制 对肾小管上皮细胞的直接毒性,应用造影剂后肾组织出现肾小管上皮细胞的损害，临床有糖尿，酶尿 可能由于血管舒张和收缩不平衡迫使血液从髓质流向皮质导致肾髓质缺血 造影剂肾病 预防造影剂肾病最有效的方法 在造影前应仔细选择和正确评估病人 有诱发因素者在造影前应该纠正 有明显诱发因素未能纠正者，造影前及后12小时静脉输注0.45%的盐水水化（1.0-1.5ml/kg/h），并保持电解质平衡，应用小剂量非离子型造影剂，造影前及造影后48-72小时检查Scr 不主张应用速尿和甘露醇，因其不能减少造影剂肾病，反而可能增加造影剂肾病的发生率 造影剂肾病 在Scr未降到基线水平前不重复进行造影检查 不继续使用前列腺素抑制剂 急性肾衰常需要透析 大部分病人如及时干预，则肾功能可自行恢复 造影剂肾病肾功能损害轻度者，约需一周恢复正常 预防性口服抗氧化剂乙酰半胱氨酸加补液，可以减少肾功能不全患者接受冠脉操作时造影剂所致的急性肾损伤 药物性肾损害 扬州市第一人民医院 肾内科 陈铖 2016-03-20 肾脏是药物代谢和排泌的重要器官，它血流丰富占心输出量25%，当血液中存在肾毒性物质时，肾脏极易受损害。国外一项多中心的调查结果，有18.3%的急性肾衰与药物损害有关。国内的研究结果，有15.1%的急性肾衰与药物损害有关。多为急性肾小管坏死或急性间质性肾炎。由于临床病理的表现变化差异很大，真正的发生率很难评估。 一.引起肾损害的常见药物 抗生素 NSAID和止痛药 ACEI 造影剂 抗肿瘤药 含马兜铃酸类中药 免疫抑制剂 其他 引起肾损害的常见药物抗生素 氨基糖甙类：新霉素，庆大霉素，妥布霉素 头孢菌素类： 头孢噻啶，头孢噻吩，头孢唑啉等 青霉素类： 氨苄西林，青霉素G等 磺胺类：磺胺嘧啶，磺胺甲基异噁唑等 其他：利福平，万古霉素，二性霉素B等 抗生素氨基糖甙类 是肾毒性最大的一类抗生素 肾毒性与用药时间剂量有关 一般于用药5-7天起病,7-10天时最强 尿低分子蛋白及溶酶体酶排出增加 非少尿急性肾功能衰竭最常见,伴肾性失钾和失镁及有其引起的低钾和低镁血症 个别表现为少尿型ARF 往往有高龄,脱水,合用其他肾毒性药物,原有肝肾疾病和缺钾等危险因素 少数病例可有类似范可尼综合征的表现 抗生素β内酰胺类 本身无明显肾毒性,主要引起过敏性间质性肾炎及由其所致的ARF 严重程度与药物剂量无关 临床表现轻重不一,潜伏期2天至数周,起病突然表现为血尿轻中度蛋白尿无菌性白细胞尿 部分病人有少尿或非少尿型ARF,伴全身过敏症状: 发热，皮疹，关节痛等 尿沉渣涂片染色可见大量嗜酸性粒细胞, 外周血嗜酸性粒细胞增多,血IgE升高，病理表现为急性间质性肾炎. 抗生素磺胺类 多由磺胺类药物在尿道或膀胱内形成结晶和沉淀引起尿路梗阻所致 表现为血尿,结晶尿,腰痛,5%患者可出现ARF 此外磺胺类药物可引起溶血性贫血,临床表现为血红蛋白尿,严重时可诱发ARF 还可引起过敏反应,往往导致急性间质性肾炎或肾病综合征以及继发于两者的ARF NSAID和止痛药 NSAID和止痛药肾损害的发生与竞争性抑制前列腺素(PG)合成密切相关 大剂量NSAID和止痛药可以对肾小管产生直接毒性作用 止痛药肾损害多见于30-65岁女性,女:男约3-6:1 许多病人有长期服用止痛药或止痛药成瘾史且累积剂量2kg NSAID和止痛药 肾乳头坏死最常见,约占90%.慢性肾乳头坏死早期临床表现轻微.甚至无临床症状,随病情进展出现夜尿增多和尿浓缩功能下降,失钠性肾病,肾小管性酸中毒(RTA),半数以上患者有无菌性脓尿. 蛋白尿常为轻至中度,罕有2g/d, 偶有坏死肾乳头脱落, 可出现血尿,如出现嵌顿则可有肾绞痛,常伴肾功能突然下降. 急性肾乳头坏死表现为突发性肉眼血尿,肾绞痛及严重氮质血症. NSAID和止痛药 NSAID所致间质性肾炎的特点: ⑴多见于老年患者 ⑵用药后数月发生 ⑶80%患者有大量蛋白尿达肾病综合征水平伴ARF ⑷大多数有血尿 ⑸全身无明显过敏症状,很少有嗜酸性粒细胞增多和嗜酸性粒细胞尿 ⑹肾组织学检查, 肾小球正常,间质炎症改变. NSAID引起的单纯ARF并不常见,但在老年合并肝肾疾病或血容量不足等情况下, ARF的发生率可明显升高. 表现为用药几天后出现少尿与肾功能水平