睑裂狭窄综合征.doc

第五章 睑裂狭小综合症 第一节 概 述 睑裂狭小综合症（blepharophimosis syndrome/ blepharophimosis-ptosis-epicanthus inverse syndrome,BPES）又称小睑裂综合症（small palpebral fissure syndrome）,是以独特的先天性眼睑异常为特征的眼部疾病，该病可以散发，也可以由常染色体显性遗传引起，其典型表现包括睑裂狭小、上睑下垂、逆向型内眦赘皮和内眦间距增宽。本病常并发身体其它部位一种或多种发育缺陷（卵巢功能早衰、眼周其它部位异常、智力发育障碍等），这当中又以女性患者伴发卵巢功能早衰（premature ovarian failure，POF）最为多见。据此，临床上将睑裂狭小综合症分为两型，Ⅰ型患者合并卵巢功能早衰、月经早闭及不孕等生殖异常症状，Ⅱ型患者只有单纯的眼部四联症表现。很明显，在遗传发病的家系中，Ⅰ型病例只能由父辈遗传而来，而Ⅱ型患者可遗传自双亲中的任何一方。临床统计表明，Ⅱ型患者远较Ⅰ型多见。 第二节 病因及发病机理 近十几年来，借助于分子遗传学的方法，如多态标记连锁分析、荧光原位杂交、高分辨显带分析、染色体涂彩等，研究者们对睑裂狭小综合症的发病机制进行了广泛而深入的研究。多数研究表明，3q22-23区域的某个（或某些）基因的改变与此病的发生有着不可分割的联系，因为该区域的基因与眼睑及智力的发育息息相关。然而对部分病例的分析发现，相关改变基因位于3p25和7p13-21区域，这说明了本病基因改变的异质性（heterogeneity）。分析结果显示，间隙缺失（interstitial deletion）和平衡移位（balanced translocation）是两种最主要的基因改变方式。最近的研究进一步将睑裂狭小综合症的致病基因范围缩小到位于3q22-23区域的FOXL2、RBP1、C3orf5、BPESC1等几个蛋白的编码基因上，尤其是FOXL2。小鼠动物实验证实，FOXL2在卵泡细胞和发育中的眼睑组织中均有表达，这个结果正好同本病的表现型相一致。FOXL2的作用在于通过调节转移生长因子β（TGF-β）的信号传导途径（激活或抑制，activin/inhibin）来促进睑发育和卵巢功能。FOXL2编码基因的突变造成FOXL2组成氨基酸的减少（truncation）或增加(extension)，破坏了其正常生物学功能的发挥，从而引起眼睑畸形等发育异常的产生。另外，鉴于睑裂狭小综合症常伴发其它诸多的发育异常，有学者推测它也可能是一种相临基因综合症（contiguous syndrome）。 第三节 诊断及鉴别诊断 对于只具有典型临床表现的病例，诊断并不困难，但是对于一些伴有身体其它部分发育异常的患者，确切诊断并不容易，因为并非所有具有典型眼部四联表现的患者都可以诊断为睑裂狭小综合症。学者们将那些伴发已确定的（recognized）发育异常症状的患者诊断为其它的一些综合症，如Michels-syndrome、Marden-Walker syndrome、Schmartz-Jampel syndrome、Ohdo syndrome等，这些综合症的诊断要点在于确定患者是否患有与之相对应的特征性的发育障碍。而对于伴发未确定的（unrecognized）发育异常症状的患者，情况则较为复杂，根据文献报道来看，人们似乎倾向于将下列情况的患者诊断为睑裂狭小综合症：①合并其它眼周畸形②合并智力发育迟缓③合并较少的眼外区发育异常。但是对于除此之外的情况，目前尚无合适的诊断标准，因而给临床医师的诊断带来一定的难度。 第四节 手术治疗 1、手术时间 小睑裂综合症患者大多上睑下垂严重，提上睑肌肌力很弱，有些患者可因代偿性的仰头、皱额而产生习惯性头向后仰、额头皱纹等异常情况，另外，患者视力发育也可能会受到影响，因此，应尽早行手术治疗，二岁以后就行手术治疗是必要的也是完全可行的。 2、手术方案 有些人主张一次性完成睑裂狭小综合症的手术，但是我们认为，手术矫正应分两次完成，分步解决四联畸形，即先做内外眦成形术，再做上睑下垂矫正术，两次手术间隔时间应不低于3-6个月。这是因为：矫正上睑下垂产生的是垂直张力，而内外眦成形术产生的是水平张力，两个垂直的力互相牵引，严重影响手术效果；手术大多需全麻进行，时间太长会增加手术的风险；同时进行多种成形手术必然增加手术并发症的可能等。 3、术前检查及准备 本病患者大多年龄较小，需要全麻手术，因此，每次术前均应进行必要的全身检查，特别是心肺功能的检查，在确定心肺无恙后方可进行手术。眼部检查应首先排除眼部感染，同时应尽量取得患儿配合，进行视力检查。内外眦成形术前应详细检查患