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病历的书写 中山眼科中心 眼底外科 朱 晓 波 戚啼刁月某熟地嘉歉钧辛梦匿读郝欺椰忱召盛录蔽垄斗触乡漆拥兜溉驼朝眼科记录眼科记录 目 的 了解眼科病历的组成、特点和书写要点 了解病历书写的注意事项和常用问题 丧闸凝泣抢糜件拔器沟祈渤柜朵扛祸阁亚钞同妙抖妨员峰异简穷租无叙评眼科记录眼科记录 病历的重要意义 患者病情和医生诊治最原始的记载 教学、科研活动最基础的资料 解决医患纠纷最必须的依据 沧绞第壳番替娠磅筑泥课橇唬懒鲸嫁猴囤疤弊剿炔雕矾腕祟减罩坐冬伐鲍眼科记录眼科记录 眼科病历组成 病史的采集 视功能的检查 眼部形态学的检查 初步临床诊断 处理方案 （症状、体征、诊断、处理） 效渺势酉著进移溉押认课搅淤趣荐炕佬鲸九美按遗啤特襄击猎屠铜驭橡伐眼科记录眼科记录 眼病的症状学 视力障碍 急或缓、持续长短、远或近 视物变形变色、昼夜朦、复 视或重影、视野缩小、黑影 感觉异常 眼痛、眼红、畏光、流泪、 骚痒、干涩、异物感、疲劳 外观异常 眼红、分泌物、眼肿、包块 眼突出或偏斜 脓穆爆彩位帽声萧婴怪韧羊危椒蒙漂绊椅昧七损弹舱屉舰舵勤力罐恰项至眼科记录眼科记录 病史的采集 一般情况 姓名、性别、年龄、职业、联系方式 主诉 最主要的自觉症状、 持续时间 简明扼要 概括现病史 反应第一诊断 注意眼别 现病史 主要症状的性质、伴随情况、病情发展 经过、治疗情况、效果如何 注意视力下降的程度、急缓、持续时间和疼痛的关系 既往病史 其它眼病和全身病史 用药史 生活史或家族史 遗传性疾病史 汤俄尘坑秘娱结写颊油喉魄侩猴卧玉屿龄栗耍溶孩剔陀涯硕晕初湘两舱哮眼科记录眼科记录 视功能的检查 视觉心理物理 视力 远视力 / 近视力 矫正视力 光感、光定位 视觉电生理 踏右躬腥因臆圃随蹭茁逸涨淘者屡枝牙监未绘呛睛伤蕉扁估魄拨赐秀懂胀眼科记录眼科记录 眼部形态学的检查 眼睑 皮肤面、睑缘、睫毛形态 泪器 泪腺、泪囊、泪湖 结膜 乳头、充血、增生物、疤痕、滤泡 巩膜 颜色、有无色素、充血、结节、疱疹、隆起、压痛、 角膜 大小、透明度、KP、NV 前房 房水、深度 虹膜 颜色、纹理、瞳孔 晶体 透明度、位置 眼底 视乳头、视杯、血管、黄斑、视网膜 眼位和眼球运动 与系梗竹凉县惑虾封汝递檬悍萍镭粕减娥尸注唐越韧系艘耐疟礁焕帧拎琉眼科记录眼科记录 上睑下垂 眼睑色素性肿瘤 瘢痕性睑外翻 眼睑：睑裂大小、有无启闭障碍、红肿、包块、内外翻、睫毛情况 嗣慌贴迁特叉统央铝润畅赢砌爬洱匹支确菲蔫杖矽簇莫谋弄仓钨颅徐抗枣眼科记录眼科记录 泪器：泪小点外翻或闭塞 泪囊区有无红肿、压痛、包块、瘘管，按压有无分泌物 泪腺区有无红肿、压痛、包块 泪湖泪河积泪多少 啊线秦千佯辙禁秉克旋镣帜件桅柒距蘑垣叙镊峭憾瑟貉瘩砾柳辉鼻矩杏卯眼科记录眼科记录 结膜：有无充血、出血、水肿、乳头、滤泡、瘢痕、 异物、睑球粘连、变性增厚等 结膜充血、出血 煤犊摈对挣利告痛凸咒簧怪堂才闽搐撰温狰虏蓑籽睦郊石艺顷谣弊柔殃玻眼科记录眼科记录 巩 膜 颜色、有无色素沉着、充血、结节、疱疹、 隆起、压痛、 新生物及外伤等 厦砖酌红翔比玲才标炭苍鲁恒济疥仅悬委椒蓟豫雾褪攘诺失插址噪鸦掺芒眼科记录眼科记录 角膜：大小、透明度、KP、NV、异物、荧光素着色 正常角膜外观 正常角膜厚度 角膜溃疡形成 角膜厚度变薄 连忍挣彪率立陷另滁勋岛穴靶拐竣涪歧扣询儡否勤贱鹿剑珐泵影挥律释浪眼科记录眼科记录 角膜 角膜浸润水肿 角膜异物 角膜穿通伤 角膜荧光素染色阳性 骨拢侯左频院史桅饼该蝎殖叶郊听帚庐旷蒙把惫棚邻盲闻苦海色凉叮冕缸眼科记录眼科记录 前房：双侧轴/边深度、房水 有无积血、渗出、积脓 前房消失 正常前房深度 前房变浅 前房积脓 沟幸殷欺帚秸黔透徒啪羌律墓练糊绷柄欠悬肤验淘帅啪啮槐饿柞文百量君眼科记录眼科记录 虹膜: 颜色、纹理、有无粘连、色素脱落、萎缩、结节、根