谈话的第一部分.pptVIP

健康评估方法;教学目标;教学内容;1 资料的主要来源：评估对象 2 资料的次要来源： 评估对象的家庭成员或关系密切者 目击者 其他卫生保健人员 目前或既往的健康记录或病历;健康资料的类型;护理评估; --检查者通过交谈、体检、实验等方法所获取的有关评估对象健康状况的结果， --可证实或补充主观资料的真实性。;;收集健康资料的方法;最常用、最基本的方法： 交谈(问诊) 身体评估（体格检查）;一、交谈的概念与重要性 交谈 概念：是指评估者通过向被评估者及有关人员 询问，借以了解被评估者目前的健康状况和患病情况以及由此带来的身体上，心理上，社会活动上的反应或潜在反应. 重要性： ①是护理人员与被评估者接触的第一步， ②所获得的资料是护理诊断的依据， ③也为身体评估和辅助检查提供了线索和导向。;（一）按交谈形式分类;正式交谈的几个阶段;(二)按提问方式分类;交 谈; 提问方式——一般采取开放式提问，运用复述、附加语，有利于激发进一步交流。 ;三、交谈目的;四、交谈的方法与技巧;3）交谈过程中， 要全面了解，重点突出。问诊一般由主诉开始，逐步深入--有目的、有层次、有顺序询问；避免重复提问 系统性、目的性和必要性--倾听。 4）交谈过程中，要注意健康史的可靠性，及时核实可疑情况 5）交谈过程中，要注意病人基本情况的差异 6）交谈过程中，对危重病人不能按常规状态进行;五、交谈内容（概述） ;交谈的具体内容(健康史的内容);基本资料(general data);主诉（chief complaint) 主要症状或体征 + 持续时间;用被评估者的语言，而不是诊断用语 “心脏病2年” “心悸、气短2年” 主诉按发生的先后顺序排列 “咽痛3天，发热1天” 目前无临床症状，诊断资料和入院目的明确 “发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”;练习;某病人自述头昏、乏力、失眠、记忆力减退、食欲不振、右上腹痛、腹胀1月 右上腹痛、腹胀、食欲不振1月;判断主诉书写正误：;现病史 某一疾病自发生至就诊时的全过程。;现病史;3、病情的发展与演变 疾病发生后，病情是呈进行性还是间歇性？是逐渐加重或是反复发作？缓解与加重的因素？主要症状如何变化？又出现哪些症状或表现？这是询问重点。 4、诊疗与护理经过 发病后，曾到何处诊疗；做过何种检查，结果怎么样？诊断是什么？用药与护理情况；诊疗与护理后反应等。 ;5、一般情况 病人发病以来的精神状态、饮食、睡眠、体力、体重的变化及对心理与社会活动的影响。 ;过去史（past history）; 生长发育史 1.身体发育 月经史 初潮年龄 行经期（天） 末次月经日或绝经年龄 月经周期（天） 2.心理发育 3.生活习惯及方式;婚姻生育史;家族史;入院病历;病 史 主诉 ：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。 现病史：? 患者于1994年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200～240g，每日进4～5餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg,2个月后好转 出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率140±/min，甲状腺较前增大。门诊诊断为甲亢而入院。;;;特殊情况的问诊;十 问 歌;一、A型题 1、下列哪项属现病史内容（　） A、社会经历　　　B、职业及工作条件 C、习惯、嗜好　　D、生育 E、诊疗经过 2、下列哪项属于既往史（　） A、病因与诱因　　 B、预防注射 C、诊疗经过 D、工业毒物接触史 E、生活习惯 3、关于主诉的叙述，下列哪项不恰当（　） A、患者感受最主要的痛苦　　 B、最明显的症状或体征 C、本次就诊最主要的原因　　 D、主要症状加其持续时间 E、医生对患者的诊断用语;二、 X型题 4、下列哪些属现病史内容（　） A、预防接种史　　B、起病的情况与患病的时间 C、主要症状的特点　　　D、病因与诱因 E、手术外伤史 5、关于主诉的叙述，下列哪些是正确的（　） A、咽痛、发热2天 B、畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食