中风后肩部半脱位的诊断和治疗.docVIP

描述：肩关节半脱位通常是指盂肱关节的失稳或半脱位，是脑卒中患者常见并发症，也是制约偏瘫患者上肢功能恢复的重要原因之一。目前其治疗主要应用运动疗法、电刺激疗法、针灸推拿等综合康复治疗。本文就卒中后肩关节半脱位... 摘要：肩关节半脱位通常是指盂肱关节的失稳或半脱位，是脑卒中患者常见并发症，也是制约偏瘫患者上肢功能恢复的重要原因之一。目前其治疗主要应用运动疗法、电刺激疗法、针灸推拿等综合康复治疗。本文就卒中后肩关节半脱位的发病机制、诊断、防治及疗效评估等作一综述。?　　脑卒中后机体运动功能的恢复仍是当代医学所面临的一大挑战，其中卒中后肩痛是一重要功能障碍。肩关节半脱位（glenohumoral?subluxation，GHS）是引发肩痛的重要因素，其他神经肌肉功能障碍，包括肌张力异常（痉挛或软瘫）、感觉异常等亦可诱发肩痛。因卒中后GHS?于脑血管意外发生2周后即可起病，而临床症状往往在2～3个月后方得以充分表现，不同地域报道其发生率差异较大，一般为17～81%，故早期诊断、及时治疗对卒中患者的康复有着重要意义。本文就卒中后GHS的发病机制、诊断、防治及疗效评估等方面作一简单综述。?　　1?卒中后GHS的发生机制?　　1.1?肩关节周围肌肉松弛。肩关节为全身最灵活的关节，属球窝关节，可作三轴性运动，主要依靠其周围的肌肉、肌腱及韧带来维持关节的稳定性。在卒中早期，患侧肌?张力下降，维持肩关节稳定的三角肌、冈上肌等发生瘫痪，无法将肱骨头很好地固定在肩关节盂内，导致GHS的发生率明显升高。此时，若患侧上肢未能得到有力?的支撑，患肢自身的垂直重量、不正确的睡姿以及不恰当的搬运对患肢的牵拉等均可造成GHS。?　　1.2?肩胛骨下旋位。国外有学者指出患侧瘫痪的前锯肌和斜方肌无法有效支撑肩胛骨导致肩胛骨处于下旋位，并认为GHS是受关节周围肌肉软瘫与肩胛骨下旋共同影响的结果。但目前对此推断尚有争议，也有学者认为GHS与肩胛骨的位置并无显著关系。?　　值得一提的是，并非所有GHS患者都有肩痛表现，GHS与偏瘫后肩痛的关系尚存争议，鉴于各地域检测手段与评估方法的差异，目前尚缺乏大规模临床试验来证实这一结论。?　　2?卒中后GHS的临床表现与诊断?　　卒中后GHS的主要临床表现为肩胛带下降，肩关节腔向下倾斜，严重者在肩峰与肱骨头之间可出现凹陷，轻者可用触诊方法触及凹陷；患侧肩胛骨下?角的位置较健侧低，患侧呈翼状肩。目前我国对GHS的诊断主要参照中国康复医学诊疗规范中的GHS诊断标准：患者取坐位，GHS时肩峰下沉或可触及凹陷；?肩关节正位片示患侧肩峰与肱骨头之间的间隙14mm或患侧上述间隙比健侧宽10mm，上肢下垂时可感到肩部不适或疼痛，若将上肢被动托起时，疼痛?或不适减轻。?　　目前国际上对于卒中后GHS尚缺乏统一的定义，但其检测方法无外乎触诊法、人体测量学方法和放射学方法。应用示指触诊肩峰与肱骨头之间凹陷并?以横指距离判断其脱位程度是一简单而可靠的检查方法。用带有刻度的量规分别测量双侧肩峰与肱骨头间距离并加以比较（即人体测量学方法）则更为敏感与精确。?应用X线检测GHS多需直立位或坐位投影，否则易漏诊；而严重脑血管意外患者早期往往无法做到直立位或坐位，故有研究提示肱骨头与肩关节盂之间的V型间隙?可提示GHS的早期表现。此外随着数字化技术与三维成像技术的不断成熟，现代影像学对GHS诊断的敏感性与特异性均得以很大提高。?　　3?卒中后GHS的防治?　　3.1?良好的功能体位。患侧上肢良好的功能位是治疗卒中后肩痛及预防GHS的一个重要因素，亦能最大程度减小肌挛缩的发生。?目前虽无关于良肢位的统一标准，但一般以患侧上肢适当前屈与外展为基本原则。仰卧位时，患侧肩胛骨下需垫枕使其处于前屈位；健侧卧位时，患侧肩胛骨前屈同?时掌心向健侧；患侧卧位时，患侧上肢伸直和肩胛骨前伸，掌心向健侧。患者在坐位时，患侧肘部、腕部和手应有良好的支撑，避免患侧上肢向下拖垂。总之，良肢位的摆放应使松弛的肩关节相对稳定，使肱骨头不易向下或向侧方移动。?　　3.2?恰当的外固定法。应用三角巾或吊带将患侧上肢托起，减轻肩关节负荷，从而预防GHS的发生，直立位时另有夹板、绷带、8字支撑带等固定方法。尽管三角巾或?吊带等会造成前臂屈曲内收，限制上肢的活动，甚至加剧肌肉挛缩等，但其仍为直立位或搬动时的有效支撑方法。近年来，国外又设计了多种固定装置，如?GivMohr吊带，Henderson吊带，Harris吊带，Rolyan肱骨套等，均得到满意效果，其中Rolyan肱骨套可模仿三角肌作用有效固?定肱骨头，使得肩关节适度外旋，最有利于防止GHS。然而研究数据表明在卒中不同阶段应根据患者不同情况选择合适的固定方式，以优化治疗减少GHS发生。Griffin等认为通过strappin