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泽州县食品生产加工小作坊申请资料 目 录 序号 内 容 备注 1 食品生产加工小作坊生产许可证申请书 2 食品小作坊业主（或负责人）身份证复印件 3 企业名称预先核准或有效的工商营业执照复印件 4 生产场所合法使用证明（房屋产权证明或租赁合同）复印件 5 从业人员有效健康证明复印件 6 生产场所布局流程图、地理位置图 7 食品安全生产工艺要求及配方 8 食品安全管理制度 9 其他 晋城市食品生产加工小作坊许可证 申 请 书 申请生产品种 申请人名称 生 产 地 址 联 系 人 联 系 电 话 传 真 申 请 日 期 年 月 日 首次申请□ 延续换证□ 变更□ 注 意 事 项 1.填写要实事求是，不得弄虚作假。 2.用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 3.申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。 4.一个品种一套申请材料，一套申请材料不得包含多个生产品种。 5.计量单位应使用行业通用的法定计量单位。 6.申请人提交本申请书一式2份。 7.申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。 食品生产加工小作坊许可证申请书目录 1. 申请人陈述 2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表 3. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 4. 申请人在岗的从业人员一览表 5. 申请人原辅材料、添加剂、包装材料一览表 6. 申请人各项食品安全管理制度清单 1、申请人陈述 1、本申请人小作坊名称已经□预先核准、□登记注册。附有效期内名称预先核准通知书或营业执照复印件2份。 2、本申请人已组成治理结构，附法定代表人或负责人身份证复印件2份。 3、本申请人已获得必要的生产加工场所，周围环境符合相关规定，附经乡镇、街道办确认的生产场所合法使用证明材料复印件2份。 4、本申请人附生产场所及其周围环境平面图、各功能区间设备布局功能布局及工艺流程符合相关规定，附图2份。 5、本申请人所雇用人员身体健康，具备生产技术操作能力，附从业人员有效健康证明复印件2份。 6、本申请人已拥有必要的生产设备、设施，在用计量器具与特种设备检定合格，附在用计量器具检定合格证明复印件和特种设备检定合格资质复印件2份。 7、本申请人已制定必要的食品安全管理制度，附各项制度文本2份。 8、本申请人严格按照法律法规和有关国家食品安全标准生产加工食品，附有关产品配方、标签内容2份。 9、本申请人在提交的复印件上注明“与原件一致”并加盖公章或签字。 本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的 法律责任。 申请人签名/盖章： 年 月 日 2、申请人基本条件和申请生产食品情况表 申 请 人 基 本 条 件 申请人名称或预核准名称 生产许可证编号 （换证申请和变更申请时填写） 生产场所地址 业主或负责人 经济性质 营业执照编号 组织机构代码证编号 从业人员数 生产地点建成时间 占地面积 米2 建筑面积 米2 年设计能力 吨 年实际产量 （已设立时） 吨 申 请 生 产 食 品 情 况 产品品种明细 产品执行标准 所在地乡镇意见： 年 月 日（印章） 县食品药品监督管理局受理意见： 年 月 日（印章） 县食品药品监督管理局发证（审查）意见： 年 月 日（印章） 3、申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 序号 设备设施 名称 规格型号 数量 安装使 用场所 生产厂 及国别 生产 日期 完好状态 购置或租用日期，购置资产证明或租用证明 4、