甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指引.ppt

甲状腺结节 发现甲状腺结结时应重视的问题 ①发现甲状腺结节较坚硬、形状不规则或活动度差与周围组织粘连固定，伴有声带麻痹和同侧颈淋巴结肿大等提示可能为恶性。②临床可触及甲状腺结节，但未能被超声检查等证实，严格意义上讲该类结节不能被诊断为甲状腺结节。③无明显症状、体征，而在影像学检查时偶然发现的甲状腺结节，常给临床带来困惑。不同单位有不同的处理意见。 a.现有的指南提出直径〉1cm的结节需进一步检查和评估。直径≦1cm的结节，如超声发现癌疑征象、伴有相关淋巴结肿大，既往有头颈部放射线接触史等也要进一步检查和处理; b.若无上述情况，则可暂不予外科处理，密切随访观察，如随访期间甲状腺结节进行性增大或出现恶性征象应进一步检查和处理。而长期观察无变化的微小甲状腺结节或囊性改变不需要进行外科干预。 病 例 女性，65岁 体检发现甲状腺右叶结节，直径1.0cm，质中，活动可，无压痛 我们最关注的问题 结节的性质 及病因 良性 or 恶性 甲状腺的功能状态 问诊 重点关注： 年龄 性别 结节大小、增长速度 局部症状 甲状腺功能异常相关症状 头颈部放射线检查治疗史 家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型等 碘的摄入情况 局部症状 压迫气管：呼吸困难，颈部过伸或仰卧明显 压迫食管：吞咽困难 压迫喉返神经：声音嘶哑 压迫上腔静脉：见于胸骨后甲状腺肿的患者— 上腔静脉综合症 甲状腺功能异常的相关症状 一般状况 循环 消化 神经精神 运动骨骼 生殖 询问病史的结果 无甲状腺恶性疾病的高危因素 无特殊的家族遗传疾病史 无甲状腺功能异常的相应临床表现 体格检查（1） 应重点关注：(甲状腺本身） 结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。 患者的结果：甲状腺Ⅱ度大，质地偏韧，表面不平，右叶可及Ф1cm左右质中结节、无压痛、活动可、局部淋巴结未触及肿大。 体格检查(2) 全身状况 有无特殊的面容 皮肤的弹性、湿度 声音是否嘶哑 血压、心率 水肿 等 辅助检查 化验检查 甲状腺功能检查：正常 TPO-Ab、TG-Ab：弱阳性 辅助检查 影像学 B超：发现甲状腺结节的敏感性最高 结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。 不同检查方法,甲状腺结节表现不同 触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块 超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域 不同检查方法之间，结节发现情况不一致 查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示 查体未触到结节，但超声检查发现结节 查体触到单个结节，但超声检查提示多个结节 B超结果 甲状腺增大，右叶6*4*2.5cm、左叶5*4*2cm、峡部厚2cm，甲状腺实质内可见多个大小不等的实性结节，最大者位于甲状腺右叶，大小约1.3×1.0cm，边界清晰，结节内均未见明显钙化，Doppler于其内可探及少量血流。双侧颈部淋巴结未见明显肿大。 CT 是否需要？ 辅助检查 核素检查是否需要 辅助检查 细针穿刺细胞学检查 是否有“恶性”的提示 是否有“恶性”的提示 病史 查体 B-超 临床诊断是否明确 甲状腺多发结节 无高功能的表现 甲状腺自身免疫抗体弱阳性 甲状腺细针穿刺细胞学检查 最终诊断 结 节 性 甲 状 腺 肿 进一步的治疗 不需要特殊药物治疗（良性结节的处理） 定期随诊 风险在于： 多结节性甲状腺肿伴甲亢 恶性变 压迫症状 什么情况下需要手术 甲状腺结节患者出现局部压迫症状 伴有甲状腺功能亢进 结节进行性增大 FNAC提示可疑性癌变 内科治疗无效 高功能腺瘤 手术方式选择 1）甲状腺部分切除术 主要适用于单个结节并确定性质是良 性的病人，且病人不希望手术影响到 甲状腺功能也可作为不确定性质的单 个结节，作为术中冰冻切片检查的活 检手术方式。 手术方式选择 2）甲状腺大部分切除术 主要适用于双侧多发结节并确定性质是良性的病人，且病人不希望甲状腺完全缺如；或手术医师施行双侧全切经验少，担心 手术并发症发生风险较高。 3）甲状腺叶切除 适用于单个良性甲状腺结节或性质不确定 的单个结节，病人不愿意接受更大范围的 手术方式选择 手术；也可用于确定复发转移风险属于低危的微小甲状腺乳头状癌，且病人不原意接受双侧全