直肠癌中医诊疗指引何永恒宋艳湖南中医药大学第二附属医院目的与.ppt

直肠癌中医诊疗指南 何永恒 宋艳 湖南中医药大学第二附属医院 目的与要求 掌握 直肠癌的定义、病因病理、临床表现、治疗原则及手术治疗方式。 熟悉 直肠癌的中医病因病机及辨证分型，鉴别诊断。 重点与难点 重点 直肠癌的诊断要点、治疗原则。 难点 直肠癌的病理分期、放疗的种类及相关内容、手术治疗方式。 概述 直肠癌 carcinoma of rectum 是指发生于齿状线至乙状结肠-直肠交界处之间的癌。按照病变部位，直肠癌分为高位、中位、低位直肠癌。一般以齿状线以上5cm以内为低位直肠癌，5-10cm为中位直肠癌，10cm以上为高位直肠癌。我国直肠癌的发病率占大肠癌总发病率的60％～70％，并以腹膜反折平面以下的中、低位直肠癌占大多数，明显较国外高，这是我国直肠癌的特点。本病属中医“锁肛痔”范畴。 诊断 诊断要点 临床表现：直肠癌发病相对较隐匿，其早期症状不明显，缺乏特异性，随着肿瘤的生长逐渐出现相应的症状： （1）早期排便习惯改变，便次增多或减少，可伴有肛门坠胀。 （2）继则发生便血，色鲜红或暗红，伴有粘液，且便次增多，有里急后重， 或有脓血便。 （3）晚期排便困难，粪便变细、变扁，甚至出现肠梗阻征象。 （4）可转移至肝、肺等部位。侵及骶丛时，可有剧烈疼痛，全身出现恶病质。 诊断 诊断要点 专科检查 （1）直肠指检：是诊断直肠癌最重要的方法，多可触及坚硬肿块及溃疡，严重时状如岩穴，指套染血。 （2）直肠镜检查，可见肿块及溃疡。病理组织活检，可明确诊断。 诊断 诊断要点 辅助检查 基本同结肠癌的辅助检查，但直肠腔内超声对于直肠癌的病理分期诊断显得尤为重要。 病理分期诊断：同结肠癌的病理分期诊断。 诊断 鉴别诊断 溃疡性结肠炎 主要侵及直肠、结肠黏膜层，常形成糜烂、溃疡，原因不明的一种弥漫性非特异性大肠炎性疾病，以黏液血便、腹痛、腹泻为主要症状，多数病程缓慢，反复发作。 克罗恩病 慢性非特异性胃肠道炎症性疾病，可累及胃肠道任何部位，以远端小肠和进端结肠多见，主要表现为腹部包块，腹痛、腹泻、发热、营养障碍，部分性肠梗阻等 大肠息肉病 大肠多发息肉，常遍及全大肠，多于100个，直径多小于1cm。病理类型：管状、绒毛状或混合性腺瘤，均有癌变倾向。 诊断 鉴别诊断 血吸虫病 病人肝脾肿大，嗜酸性粒细胞增高，粪便中可发现血吸虫卵或孵化出毛蚴，肠粘膜活组织中可查到虫卵。 直肠结核病 起病缓慢，多有原发结核病灶存在。午后发热、盗汗、腹泻便秘交替出现。 辨证 湿热蕴结证 腹部阵痛，大便带血或有粘液脓血，里急后重，肛门灼热，或有发热，恶心呕吐，脘腹胀满；舌红，苔黄腻，脉滑数。 肠道瘀滞证 腹胀痛，泻下脓血，色紫暗，量多，里急后重，或可触及固定不移的包块；舌质紫暗或有斑点，脉弦涩。 脾胃阳虚证 腹胀痛，畏寒肢冷，面色苍白，少气乏力，纳食不振，腰膝酸软，大便溏薄，小便清长；舌淡胖，苔白滑，脉沉细微。 气血两虚证 腹胀痛，大便变形，或带粘液脓血，肛门坠胀，甚至脱肛，面色萎黄，唇甲不华，少气乏力，神疲懒言；舌淡，苔薄白，脉沉细无力。 肝肾阴虚证 腹胀痛，大便形状细扁，或带粘液脓血，形体消瘦，五心烦热，头晕耳鸣，腰膝酸软，盗汗；舌红，少苔，脉细数。 治疗 治疗原则 直肠癌仍以手术切除为主，佐以放疗、化疗或免疫治疗，以及中药治疗等，可提高治疗的效果。对直肠癌进行治疗前必须明确其治疗原则，具体如下： （1）当癌肿局限于肠壁时，应切除病变肠段及其淋巴引流区以达到彻底根治的目的。此时，根治性切除是首选的治疗。 （2）对癌肿已穿透肠壁或已伴区域淋巴结转移者，采用根治性切除手术虽也能达到根治的目的，但无法排除残留肉眼看不见的微转移的可能，为此必须加强手术前后的综合治疗。 治疗 治疗原则 （3）对原发癌肿尚能切除，但已有远处转移的病例，应在全身化疗的基础上，尽早切除原发肿瘤，然后进行综合治疗。如转移病变为单发，则可视患者情况一期或分期切除转移灶。 （4）对肿瘤局部较为固定，但尚无远处转移的病例，只要无重要结构或器官受累，应在加强综合治疗的基础上，尽量争取切除原发肿瘤。 （5）对局部癌肿确已无法切除的病例，为解除或防止梗阻，首先做内转流(捷径)术；对无法行内转流术者，则可选做近端结肠造口术。 （6）对多发性肝转移的病例，可经胃十二指肠、胃右或胃网膜右动脉插管至肝动脉内放置化疗泵进行区域化疗。 治疗 治疗原则 近年来直肠癌切除主张在直视下行全直肠系膜切除，用电刀或剪刀锐性分离，这样可减少肿瘤复发。由于对直肠癌基础理论研究的深入，手术及直肠吻合器应用的改进，直肠癌手术的保肛率提高了11%，5年生存率有所提高。 治疗 手术治疗 经腹会阴联合直肠切除术（ab