根本原因分析RCA训练大纲 - 中区医疗资讯网.PDF

根本原因分析 佛教慈濟綜合醫院台中分院 莊淑婷 副院長 人本醫療尊重生命 RCA訓練大綱 ◆RCA基本原理與概念 ★通報系統與事件分析 ＊何謂病人安全 ＊通報文化乃建立安全文化必要的一環 ＊通報範圍 ＊從通報中學習 ＊事件分析流程 ★錯誤理論與人為因素 ＊乳酪理論 ＊人為因素理論 人本醫療尊重生命 1 RCA訓練大綱 ◆RCA定義與好處 ◆RCA團隊組成與及資料蒐集 ★進行RCA前置作業 ★資料蒐集與事件調查 ★事件呈現與問題確認 ◆常見失誤型態及根本原因分類 ◆RCA分析步驟及應用工具 人本醫療尊重生命 RCA訓練大綱 ◆找出近端原因及確認根本原因 ★確認近端原因 ★確認根本原因 ◆風險係數評估 ◆設計及執行改善之行動計畫 ★解決方案目的與原則 ★方案執行 ★撰寫分析結果報告 人本醫療尊重生命 2 • 1999年IOM發表報告 指出美國每年因醫療 錯誤死亡的人數高達 44,000~98,000人 人本醫療尊重生命 醫療疏失台灣每年6千至二萬人致死• ，主要 肇因於醫療環境不良 •通常醫院造成病患死亡、超過三個月以上的 殘障或是多住院一周，都算是嚴重的醫療不 當疏失 (Dr.Jesper Poulsen) 人本醫療尊重生命 3 Who killed patient ？ 人本醫療尊重生命 評鑑基準 評分說明 參考法規 C ： 醫療法 1.讓 全院人員知悉報告的記述及提出的方法。 藥事法 2.設置報告格式以備工作人員隨時利用。 嚴重藥物 3.負責部門能充分收集提出報告。 不良反應 4.警訊事件及醫療異常事件報告絕非用於追究個 通報辦法 建置機制收 必 人責任，而是作為改進醫院體制之用，此觀念應 藥品優良 集院內不良 3.5.1.1 傳達至工作人員。 臨床試驗 事件 5.針對報告之提出，訂有鼓勵、免責、減責或處 準則 分之相關規定。 B或 A ： 符合 C項，且能配合政策或衛生機關 要求，針對不 良事件 進行通報 。 充分瞭解及 C ： 分析影響病 1.對不良事件進行原因分析及檢討。 人安全的要