内科护理学基本技术操作及评分标准.doc

第二章 内科护理学基本技术操作及评分标准 一、一般状态的评估 （一）基本操作 【目的要求】 掌握一般状态的评估方法及评估内容。 掌握判断成人发育正常的指标。 掌握营养状态的评估指标及分级。 掌握常见强迫体位的特点及临床意义。 熟悉意识障碍的评估方法。 【实验准备】被检查者、体重计、软尺、竹签、棉签、手电筒。 【评估方法】 1. 集体观看相应的教学片，再由教师对重点评估内容进行示教，然后每2人一组进行互相评估，其间教师做巡回指导。 2. 结束前教师进行总结，将存在问题加以指正。 3. 结束后按护理病历书写的格式及内容，将本次评估结果如实记录。 【评估内容】 性别 观察并询问被检查者性别。 年龄 询问被检查者年龄并观察皮肤、肌肉、毛发颜色、面部及颈部皮肤皱纹，牙齿状态。 生命体征 包括体温、脉搏、呼吸、血压的测量。 发育与体型 测量身高、体重、胸围、坐高和下肢长度。 营养状态 观察被检查者皮肤、黏膜、肌肉、皮下脂肪、指甲、毛发的发育情况并对营养状态进行分级；计算标准体重和体重质量指数。 意识状态 观察病人的痛觉试验、对光反射等，判断病人有无意识障碍及意识障碍的程度。 面容与表情 观察病人的面容与表情特点。 体位 观察病人体位特点。 步态 观察病人步态特点。 【注意事项】 1. 光线要适宜。 2. 准确测量相关数据。 3. 评估意识障碍时，根据病情评估相应的神经反射。 （二）技术操作考核评分标准 技术操作考核评分标准 项目总分 分值 考核内容 实得分 评分细则 准备质 量标准 15分 5 5 5 仪表端庄，衣帽整齐，佩戴胸卡 规范洗手 医患沟通：告知病人检查的必要性和注意事项 一项不符合要求扣1分 未做不得分 操作 流程 质量 标准 75分 5 10 10 10 10 10 10 10 （举手示意计时开始） 1. 观察并询问病人年龄、性别 2. 测量生命体征 3. 发育与体型评价 4. 营养状态评价 5. 意识状态评价 6. 观察病人面容与表情并分析其临床意义 7. 观察病人体位并分析其临床意义 8. 观察病人步态并分析其临床意义 一项不符合要求扣2分 未做不得分 终末 质量 标准 10分 5 2 3 操作熟练，手法正确 致谢 报告评估结果 规定时间10分钟内完成（提前完成不加分） 评估错误扣3分 每超过10秒钟扣1分 总分 100 （刘 腊 梅） 二、皮肤和淋巴结的评估 （一）基本操作 【目的要求】 掌握皮肤的评估方法。 掌握淋巴结的评估方法。 掌握常见皮肤颜色改变的临床意义。 掌握常见皮疹的分类、特点及临床意义。 熟悉水肿的分度及特点。 掌握淋巴结肿大常见病因及特点。 【实验准备】被检查者。 【评估方法】 1. 集体观看相应的教学片，再由教师对重点评估内容进行示教，然后每2人一组进行互相评估，其间教师做巡回指导。 2. 结束前教师进行总结，将存在问题加以指正。 3. 结束后按护理病历书写的格式及内容，将本次评估结果如实记录。 【评估内容】 皮肤 评估皮肤颜色、弹性、观察毛发的多少及分布。 淋巴结 按顺序（耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等）评估浅表淋巴结有无肿大及肿大的部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、粘连；局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。 【注意事项】 1. 光线要适宜。 2. 评估淋巴结时，放松被评估部位，以利于触诊。 3. 发现淋巴结肿大时，注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。 （二）技术操作考核评分标准 技术操作考核评分标准 项目总分 分值 考核内容 实得分 评分细则 准备 质量 标准 15 分 5 3 5 2 1．仪表端庄，衣帽整齐，佩戴胸卡 2．规范洗手 3．医患沟通：告知病人检查的必要性和注意事项，嘱其放松检查部位 4．被检查者取坐位或卧位，充分暴露被检查部位 一项不符合要求扣1分 未做不得分 操 作 流 程 质 量 标 准 75 分 15 15 15 15 15 （举手示意计时开始） 1．颈部淋巴结检查 检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，检查者手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。 2．腋窝淋巴结检查 检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。 3．锁骨上淋巴结检查 被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。 4．腹股沟淋巴结检查 被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组