试验动物福利伦理审查申请书-中国食品药品检定研究院.doc

附件1：一类项目专用申请书 中国食品药品检定研究院 《实验动物福利伦理审查》申请书（一类项目＊专用） 编号：中检动（福）第 号 一、申请人 1.基本信息 检验科室名称 科室负责人 检验项目负责人 检验项目负责人电话 检验项目负责人电子信箱 授权进行实验动物饲养和动物实验的人员 姓名 职称 操作内容 实验动物从业人员岗位证书编号 注＊：一类项目是指按照《中国药典》和有关技术规范等开展的检验项目。 2.基本要求 2.1 根据《北京市实验动物从业人员培训考核管理办法》的要求，对从事实验动物饲养和动物实验的人员实行岗位资格认可制度。 2.2 根据我院要求，有关人员必须按照相关规定，参加北京市组织的相关培训，并考试合格，获得北京市实验动物从业人员岗位证书。 2.3 来所进修需做动物试验的人员，须持有本省市颁发的实验动物从业人员上岗证明，并在我所实验动物福利伦理审查委员会办公室备案。如不能提供相关证明者，需接受培训。具体培训方式和内容由审查委员会视情况而定。 2.4 实验动物从业人员应了解相关法律法规及各项规章制度；掌握实验动物学专业基础理论知识以及相关专业知识和专业技能；熟悉实验动物的生物学特性。 2.5 实验动物从业人员应善待动物、保护动物，做到科学、合理、人道地使用动物。严禁虐待动物，杜绝粗暴操作。 2.6 从事实验动物饲养和动物实验的工作人员，应定期进行身体检查，并有权享受相应的劳动保护和福利待遇。如发现患有传染病者，特别是人畜共患病者，不宜继续从事接触实验动物的工作。 3.授权人员声明 3.1 已参加实验动物从业人员上岗培训，考试合格，获得岗位证书（有效期内）。 3.2 接受过动物实验技术培训，了解和掌握实验动物生物学特性，饲养管理或实验处置方法，为避免、降低或减少对实验动物造成的伤害、应激和痛苦而需要采取的适宜麻醉、镇痛和镇静等方法，以及动物安乐死方法等。 3.3 本项目是必要的重复性动物实验。 3.4 遵守中检院实验动物福利伦理审查指导原则规定的所有内容，并接受实验动物福利伦理审查委员会的指导和监督检查。 签字:________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 日期:_______________________________________________________________ 二、实验动物基本信息（本项目如包含两种及以上动物，请续表填写） 品种 品系 等级 日龄（d） 体重（g） 性别 数量/次 每年批次（预计） 总计 来源 实验动物生产许可证编号： 最大笼盒需要量/次 只/笼盒； 个笼盒。 是否使用基因修饰动物 是□ 否□ 使用实验动物的理由： 三、项目基本信息 适用该项目 的制品名称 项目名称 描述项目依据、和主要实验操作程序 依据：□《药典》 部，附录 ，或第 页； □其他技术规范， 。 实验时间长度： 天/月/年 主要实验操作：□灌胃，□注射，□皮肤给药，□植入，□采血， □解剖，□其他 主要实验流程：第 天，操作 ， 第 天，操作 ， 第 天，操作 ， 第 天，操作 ， 注射：部位（如皮下、脑腔等） ，剂量 ， 注射物名称 ，日期（于实验第几天？） 采血：频率（于实验第几天？） ，采血部位