种原公开寄存申请书-国家试验动物中心.doc

RMRC Deposit Application Form (Please fill this form in English/請使用英文填寫此表格以利資料正確登錄IMSR) A. Contact Information for Principal Investigator寄存研究人員資料 英文 中文 PI name: 寄存人姓名 Institution: 單位/學校 Department: 部門/系所 Address: 地址 Phone: 電話 email: website: 個人網頁 B. Contact Information連絡人資料 (Only if different from above/若可直接和寄存研究人員連絡，則無須填寫此欄) Name: 連絡人姓名 Phone: 連絡人電話 email: C. Type of strain寄存種原品系資料 請自以下三種基因改造方式選擇合適的填入相關資料，如為多重基因改造鼠請複選。 〇 Targeted mutation 基因標的鼠 (包括基因剔除，基因嵌入, 條件式基因剔式/嵌入等) Target gene: 標的基因名稱 標的基因(預期被破壞的基因) : _______________ 嵌入基因(預期帶入指定位置的基因):_______________ 填寫範例: 標的基因: Col1a1 嵌入基因: GFP (篩選用抗藥基因不算在內) 若無嵌入基因請填NA ES cell line: Clone number: 最初ES clone的編號或研究人員自行定義之標的鼠編號 填寫範例: 1,2, 3… C3-3, D5-4… NA (無編號) Targeted mutation type 標的基因類型(可複選) □ knockout □ knock-in □ conditional knockout 〇 Transgenic 基因轉殖鼠（包括利用原核顯微注射, 胚幹細胞等方式，將轉殖基因逢機嵌入染色體而產出之基因改造鼠） Transgene: 轉殖基因名稱 填寫範例: Pgk-GFP H1-Dlx5, RNAi Founder line number: 最初Tg founder的編號或研究人員自行定義之轉殖鼠編號 填寫範例: 1,2, 3… C34, D25… NA (無編號) Transgenesis type: 轉殖基因類型(可複選) □ overexpression □ RNAi/ microRNA □ double transgenic □ BAC/PAC/YAC □ ES cell approach □ others:_______ 〇 Others 其它 (包括利用ENU, 輻射, transposon, gene trap, 病毒等方式) Affected gene: Method: □ virus-mediated □ gene trap □ chemical (eg. ENU) □ radiation □ transposon (eg. PiggyBac) □ endonuclease-mediated (eg. ZFN, TALEN, CRISPR/Cas) □ others: Modified or deletion region How do you generate this multiple genetically modified strain? 如為多重基因改造鼠，是透過何種方式產製。 〇 Natural mating Maternal strain: ; Paternal strain: 〇 Microinjection into embryos from gene targeted strain 〇 Microinjection into embryos carried transgenes 〇 Microinjection with two or multiple constructs simultaneously 〇 Gene targeting with ES cells carried transgenes 〇 Gene targeting with ES cells from gene targeted strain 〇 Others D. Strain Information品系資訊 Species □ laboratory mouse □ laboratory rat Do yo