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赵淳教授中西医结合防治慢性心力衰竭的学术经验 唐彬1 吴英1 张磊2 指导 赵淳1 叶勇1 （1.云南省中医医院，云南 昆明 650021；2.云南圣约翰医院，云南 昆明 6502260）—D从防到治的全面概念[3] 根据心衰发生发展的过程，从心衰的高发危险人群进展成器质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分成A、B、C、D四个阶段，从而提供了从“防”到“治”的全面概念。 导师指出，现今慢性心衰临床处理的新理念是从重视患者的治疗转变至疾病的预防，即积极控制危险因素，预防心衰的发生；对已有心衰的患者则防治病情进展，即防止从A阶段发展至B和C、D阶段，这种新理念符合中医学两千年前就提出“未病先防，防重于治，已病防变”的“治未病”思想。这是防治心衰发生发展的重要策略和思路。 2．导师对心衰中医病机和证治传统认识的评价 导师指出，中医古籍中并无心衰的病名，根据心衰的主要临床表现为乏力、气喘和水肿，所以长期以来中医学将心衰归属于“心悸” 、“虚劳” 、“喘证” 、“痰饮” 、“水肿”等病范畴。关于心衰的病机，传统认识主要是心脏本身病变或其他脏器病变累及于心，使心之气阴不足或阳气受损，无力鼓动血脉，导致血脉瘀阻；而痰、水、瘀等病理变化又进一步损及心之阴阳，从而形成恶性循环。病位以心为主，还与脾、肾、肺、肝有关。心衰属本虚标实，虚实夹杂之证，即以心气虚、心阳虚为本，血瘀、痰饮、水湿内停为标，标本俱病是心衰的中医基本病机。自古至今的临床实践经验证实中医治疗心衰的益气温阳、健脾利水、活血化瘀三大基本治法是行之有效的措施。近代实验和临床研究亦证明上述治法对心衰有肯定疗效，可改善血流动力学，缓解症状，提高运动耐量。国内对中药强心甙类（葶苈子、北五加皮）、非强心甙类（附子、人参、黄芪、党参）、利尿剂药（如泽泻、茯苓、猪苓、白术、车前子等）、活血化瘀药（丹参、川芎、当归、红花、三七、益母草、蒲黄、大黄等）治疗心衰进行了较深入的现代药理研究，证明益气温阳药能提高心排血量，同时改善心肌能量代谢与能源储备，提高心脏耐缺氧能力，保护心肌细胞结构的完善性和电的稳定性，对抗心律失常；利尿药作用缓和效果肯定，较少引起水与电解质紊乱；活血化瘀药改善血液循环，增加冠脉血流量，对抗心肌缺血。总之，对改善心衰的血流动力学有良好的综合药理效应，这是中药治疗心衰的优势[2]。然而在现代医学对心衰认识的新进展,治疗观念根本转变的启示下,导师认为基于医学发展的历史背景,既往中医学主要是针对心衰C、D阶段的临床表现或有典型症状心衰来认识中医病机和证治的基本规律，而对心衰A、B阶段或无症状心衰未纳入探讨内容。从中医“治未病”思想而言，既往中医对心衰的证治基本处于“治已病”甚至是“治坏病”阶段，即患者处于临床心衰阶段，甚至是难治性终末期心衰阶段。处在心衰D阶段的患者，无论中药或现今新的西药标准治疗方案，均不易扭转病势，难以有效改善患者预后。 近年来国内有研究表明温阳复方（附子加干姜）可激活多巴胺β羟化酶（DβH），从而促进多巴胺、去甲肾上腺素的合成；热性中药或复方未显示对心室重构模型动物心脏的良性作用（延缓或阻止心室重构）[4]，由于心衰患者通常交感神经已经过度激活，且交感神经系统与肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活可互相影响，形成恶性循环。所以导师认为温阳利水治法及方药，如真武汤一般适用于心衰C、D阶段表现为阳虚水泛证的患者，在心衰病程中若无阳虚证表现，则不宜应用温阳治法及方药。 总之，导师认为既往中医学关于心衰的病机和证治认识是不够全面或有局限性的。为了提高中医诊治心衰的水平，真正改善心衰患者的预后，有必要更新观念，深化心衰中医病机和证治规律的认识，进一步完善诊治思路和方法。 3．导师依据阴阳学说及心衰现代研究成果阐释心衰病机和证治规律 3．1从阴阳学说入手，深化心衰病机认识。 中医学认为阴阳失调是疾病发生发展的病机总纲，阴阳偏衰，即阴虚，阳虚，是属于阴或阳任何低于正常水平的病变，《素问·调经论》指出：“阳虚则外寒，阴虚则内热。”根据阴阳动态平衡的原理，阴或阳任何一方的不足，必然导致另一方相对的亢盛。阴阳偏衰的治疗原则为“阴病治阳”或“阳病治阴”（《素问·阴阳应象大论》），即调整阴阳，补其不足，损其有余，恢复阴阳动态平衡。 阴阳学说现代研究成果表明：肾阴、肾阳与植物神经系统的交感神经和副交感神经系统同为既对立又统一的两对矛盾，均能调控机体全身器官组织的功能，如肾阴虚症见五心烦热、口干咽燥、腰酸耳鸣、舌红或绛、脉细数等与交感神经-肾上腺素能系统活动偏亢颇相吻合。而肾阳虚症见畏寒肢冷、腰酸耳鸣、尿清便溏、脉迟缓又与副交感神经机能偏亢或交感神经机能减退相近似，滋肾阴药可以抑制交感-肾上腺素能神经系统的偏亢状态，温肾阳药可以提高该系统的偏