浙江大学试验动物伦理审查申请表-中国药科大学.doc

药学动物实验中心实验动物福利伦理审查申请表 受理编号（由受理部门填写）： 申请日期： 年 月 日 一、申请者基本情况 项目名称 项目来源 □ 1.纵向（中央/地方财政资金资助） □ 2.横向（社会资金资助） 实验种类 □ 1、药物疫苗类 □ 2、生物类 □ 3、教学训练类 □ 4、健康食品类 □ 5、医学研究类 □ 6、其它 申请部门 ? 项目负责人 电话 E-mail 联系人 电话 E-mail 二、所需实验动物 来源： 质量合格证 □ 有 □ 无 品种/品系 □ 大鼠 □ 小鼠 □ 裸鼠 □ 豚鼠 □ 兔 其他（请具体说明）： 等级 □ 普通 □ 清洁 □ SPF □ 无菌 数量： 只 （♀ ；♂ ） 体重： 年龄： 三、动物实验设施 1、设施单位： 使用许可证号： 2、设施设备类别： □ 普通设施 □ 普通设施+IVC □ 单纯屏障设施 □ 屏障设施+IVC □ 其他（请说明）： 四、以非专业语言简述本研究的目的及对人类、动物或科学的贡献 五、请以实验动物“3R”原则为考虑重点，说明进行动物实验的必要性，包括非动物模型不合适性及选择该动物品种的理由。 A、使用动物的理由 □1、一些生物学过程和机理不能在体外研究 □2、已进行体外实验，现须进行体内实验 □3、体外实验需要动物组织 □4、其它请具体说明： B、使用某品种动物的理由 □ 1、该品种的生理学、解剖学、身体大小等特点最适于本研究 □ 2、该品种是本实验公认的理想动物模型 □ 3、利用该品种已获得大量的相关数据, 本研究进一步扩展该品种相关数据 □ 4、从其它品种动物扩展相关数据到该品种 □ 5、其它请具体说明： C、请说明使用动物数量的充分理由： 六、描述动物实验的设计（重点写出对动物的处置） 1、具体说明所选物质的给药方案 药名 给药剂量和频率 给药途径 给药部位 备注 2、标本采集方案 采集的组织或体液 采集方法 数量或体积 采集频率 持续时间或最大采集数量 3、为辅助实验操作而进行饮食和身体限制 □ 禁食 □ 限饲 □ 禁水 □ 限水 □ 器械保定 4、行为学项目 □ 水迷宫 □ 高架十字迷宫 □ 穿梭箱 □ 旷场 □其他项目： 5、心理应激项目 □ 光刺激 □ 声刺激 □ 昼夜颠倒 □ 电击 □ 制动 □ 冷刺激 □ 热刺激 □ 饮食剥夺 □ 社交剥夺 □ 其他项目：