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呼吸衰竭病例分析 重医附一院呼吸内科 樊丽平 病例介绍-1 姓名：吴崇文 年龄：72岁 床号：1床 住院号：797146 职业：退休 入院时间：2012年9月12日 主诉：反复咳嗽、咳痰13年，伴活动后气促、心累5年，复发10+天 现病史：13年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状，作胸片检查提示“双肺空洞性肺结核”，予以“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”抗结核治疗后，咳嗽症状逐渐消失，但每当受凉后会出现咳嗽、咳痰症状复发加重，经自行服用抗炎药（具体不详）后可缓解，5年前患者在上坡、爬楼等活动时出现气促、心累，症状明显，经休息后可缓解。10+天前患者因受凉后又出现咳嗽、咳白色泡沫痰，未引起重视。1天前咳嗽症状加重、咳大量黄色脓痰，咳痰费力，伴发热，体温最高达38.5℃，全身乏力，动则气促、心累症状明显。无畏寒、寒战、无胸痛、无咳血或痰中带血等症状，为求进一步诊疗，于今日来院进一步治疗。 患者本次疾病加重以来，精神略差，食欲睡眠一般，大小便无异常，体重无明显减轻。 病例介绍 体格检查 T：38.5℃ P：120次／分 R：30次／分 BP：140／70mmHg 发育正常，消瘦，体重50kg，身高175cm，端坐呼吸，神清，双瞳孔等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏，颈静脉怒张、肝颈静脉回流征（+），气管右移，双侧胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸急促，双肺叩诊呈过清音，左上肺叩诊鼓音，吸气时三凹征明显，双肺可闻及少量细湿啰音，双下肢轻度水肿。 辅助检查 血常规：WBC 29.6×109 ／L，N 93.8% HGB 173g／L， PLT 393×109 ／L 动脉血气（未吸氧）：PH 7.39，PaCO2 38mmHg， PaO2 44 mmHg，HCO3 23.0mmol／L，SPO2 79% 提问 一、根据目前资料，对患者进行初步评估，还需 要进一步询问哪些情况，还需做哪些检查？ 二、提出该患者主要的医疗诊断及依据。 三、针对该病人主要的治疗要点有哪些？ 四、提出该患者目前主要的护理诊断及护理措施 提问 一、根据目前资料，对患者进行初步评估，还需 要进一步询问哪些情况，还需做哪些检查？ 一、护理评估： 还需评估的内容有： 既往史：患者13年前患“双肺空洞型肺结核”，经正规抗结核治疗后痊愈，无“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病病史。无外伤手术史，无食物、药物过敏史，无输血史。预防接种史不详。 个人史：出生并生长在重庆，无“疫水、疫区”接触史及异地长期旅居史。吸烟史20+年，每天1包（20支），13年前已戒，有30年饮酒史，每天100~150ml，3年前已戒。患者对疾病的知识有一定的了解，对诱发因素不够重视。家庭关系和睦，子女及老伴对其病情十分关心。 婚育史：已婚，育2女，体健。 家族史：无特殊 还需完善的检查有： 胸片检查 心电图检查 肺功能检查 肝肾功能检查 痰培养及药敏实验 胸片显示：两肺纹理增多、紊乱，两肺透亮度增加，左 侧气胸 心电图检查：肺型P波，右心室肥厚 肺功能检查：FEV1/FVC% 51％ 肝功能检查：白蛋白30g／L，肾功能正常 痰培养及药敏：肺炎链球菌，对青霉素、头孢菌素、万古霉素、阿莫西林敏感 提问 二、提出该患者主要的医疗诊断及依据。 1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期 （AECOPD） 诊断依据有哪些？ 诊断依据： ⑴ 老年男性，病程长，13年反复咳嗽、咳痰症状 ⑵ 有桶状胸、肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，呼吸音低， 可闻及少量细湿啰音体征 ⑶ 吸烟史20多年，每天20支 ⑷ 血常规WBC 29.6×109 ／L，N 93.8% ，HGB 173g／L ⑸ 胸片显示：两肺纹理增多、紊乱，两肺透亮度增加 ⑹ 肺功能检查：FEV1/FVC% 51% 2、Ⅰ型呼吸衰竭 根据动脉血气结果（未吸氧）：PH 7.39，PaCO2 38mmHg，PaO2 44 mmHg，HCO3 23.0mmol／L，SPO2 79% 3、慢性肺源性心脏病 诊断依据有哪些？ 诊断依据： ⑴ 老年男性，病程长，有慢性咳嗽、咳痰史13 年，活动后气促、心累症状5年病史。 ⑵ 有颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，有双下 肢水肿的体征。 ⑶ 心电图检查：肺型P波，右心室肥厚。 4、左侧气胸 诊断依据有哪些？ 诊断依据： ⑴ COPD病史 ⑵ 体格检查：气管向右侧移位，左上肺叩诊 鼓音 ⑶ 胸片