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互联网药品交易服务申请表 申 请 单 位 （盖章）： 申 请 网 站 名 称： 申请交易服务范围： 受 理 机 关： 审 查 机 关： 国家食品药品监督管理局制 申请互联网药品交易服务 单位名称 申请互联网药品交易服务 网站名称 互联网药品信息服务资格证书编号 拟申请互联网药品交易 服务的范围 申请互联网药品交易服务 单位地址（详细填写） 申请互联网药品交易服务 企业法定代表人 邮编 电话 （区号） （ ） 传真 E-mail 网站主服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写） 网站其它服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写） 姓名 联系电话 传真 E-mail 网站负责人 网站联系人 熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况 姓名 毕业学校/专业 对药品管理法律、法规 和药品知识的熟悉程度 技术职称 熟悉□ 一般 □ 熟悉□