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附件四 非都市土地申請 容許使用 為液化石油氣及其他可燃性高壓氣體容器儲存設施用地審（勘）查表 變更編定 日期： 年 月 日 申請人 地址 負責人 電話 土 地 座 落 縣（市） 鄉（鎮） 段 小段 地號 面積（平方公尺） 審查 單位 審 查 事 項 審查意見 （請註明審查結果是否合格） 備註 消 防 １申請書件是否齊全，內容是否符合規定。 ２安全距離是否符合ＣＮＳ八○六九「液化石油氣灌裝場設施安全標準」之相關規定。 ３申請容許使用之用地是否符合「非都市土地