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省外勘察设计单位驻闽分支机构 定期登记备案申请表 申请单位： 填报日期： 福建省建设厅制 一、总院及驻闽分支机构基本情况 总院基本情况 企业名称 企业地址 邮 编 法定代表人 联系电话 传 真 技术负责人 联系电话 移动电话 登记备案 联 系 人 联系电话 移动电话 企业资质等级及承接业务范围（分类填写） 证书编号 证书编号 证书编号 证书编号 分支机构基本情况 机构名称 机构负责人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 地址 邮政编码 联系电话 工商注册地 注册资本（万元） 营业执照 注册号 工商注册 时间 分支机构人员情况 职工总数 技术人员总数 高级职称 中级职称 初级职称 一级注册建筑师 一级注册结构师 二级注册建筑师 二级注册结构师 注册岩土工程师 其他注册人员 分支机构办 公场所情况 建筑面积（不含员工宿舍） M2 工作场所的性质（自有、租用或借用等） 二、驻闽分支机构技术人员情况 序号 姓 名 职 称 从事专业 身份证号 本人亲笔签名 注：含注册人员。 三、驻闽分支机构注册执业人员情况 注册人员执业章印模（请盖端正、清晰，以便扫描） 签字字模 注：如页面不够可另附纸强。 四、驻闽分支机构技术装备情况表 序号 技术装备名称 型号规格 数量 主要性能 备注 五、驻闽勘察单位分支机构劳务人员及装备情况 劳 务 人 员 情 况 岗 位 姓 名 身 份 证 号 是否有 培训证 是否有上岗证 本人亲笔签名 机长 观测员 钻探 安全员 试验员 记录员 装 备 情 况 钻机 型号 台数 钻探 机具设备 型号 台数 取样 机具设备 型号 台数 原位测试 型号 台数 全站仪 型号 台数 土工 实验仪器 型号 台数 水质 分析设备 型号 台数 注：如页面不够可另附纸强。 六、备案审查意见 勘察设计 单位申请 承 诺 我本人及本企业承诺： 此次填报的内容及附件材料全部真实、有效，如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。同时承诺：依法诚信经营，保证勘察设计质量，认真遵守勘察设计市场管理的有关规定。 法定代表人签字： （公章） 年 月 日 企业出图 章印模栏（请盖端正、清晰，以便扫描） 企业（总 院）工商 所在地省 级建设行 政主管部 门意见栏 盖 章 年 月 日 分支机构工商注册所在地设区市建设行政主管部门初审意见栏 盖 章 年 月 日