国际数学与科学教育成就趋势调查2011(TIMSS2011).doc

國際數學與科學教育成就趨勢調查2011（TIMSS 2011） 【實測】班級學生調查表 內部資料處理用，請勿填寫 學校名稱： 學校代碼： 受測班級： 年 班 人數：男生 名；女生 名；共計 名 班級代碼： ? ( ? ? ? ? ? 座號 學號 姓名 性別 出生年月(西元) 是否為原住民(請打勾) 父或母是否為外籍人士(請註明國籍) 備註 1 　 　 □女□男 　 年 　 月 　 　 　 2 　 　 □女□男 　 年 　 月 　 　 　 3 　 　 □女□男 　 年 　 月 　 　 　 4 　 　 □女□男 　 年 　 月 　 　 　 5 　 　 □女□男 　 年 　 月 　 　 　 6 　 　 □女□男 　 年 　 月 　 　 　 7 　 　 □女□男 　 年 　 月 　 　 　 8 　 　 □女□男 　 年 　 月 　 　 　 9 　 　 □女□男 　 年 　 月 　 　 　 10 　 　 □女□男 　 年 　 月 　 　 　 11 　 　 □女□男 　 年 　 月 　 　 　 12 　 　 □女□男 　 年 　 月 　 　 　 13 　 　 □女□男 　 年 　 月 　 　 　 14 　 　 □女□男 　 年 　 月 　 　 　 15 　 　 □女□男 　 年 　 月 　 　 　 填表人：_________________________________ 職稱：___________________________________ 聯絡電話：___________________轉__________ Email：____________________________________ 備註：1.如該名學生有心理疾病、語言障礙等（含長久居住國外致使語言能力較弱者或其他殘疾），請在備註欄（(）中說明或加註（即該生無法像一般正常學生參加考試者）。 2.第(欄中，學生如為原住民者，請於該欄中打(即可。 3.第(欄中，學生父母之一如為外籍人士者，請於該欄中註明其國籍。 4.本表若不敷使用，請自行影印。電子檔請至.tw/timss2011/下載。 5.本表請務必於100年2月17日前Email、傳真或郵寄至本中心，以利內部作業。 連絡人：謝怡玲小姐 電話：02-7734-6764 傳真： 02-2932-7187 Email：yirling@.tw 地址：11677台北市文山區汀州路四段88號 國立臺灣師範大學 科學教育中心 (TIMSS 2011) 國際數學與科學教育成就趨勢調查2011（TIMSS 2011） 【實測】班級學生調查表 內部資料處理用，請勿填寫 學校名稱： 學校代碼： 受測班級： 年 班 人數：男生 名；女生 名；共計 名 班級代碼： ? ( ? ? ? ? ? 座號 學號 姓名 性別 出生年月(西元) 是否為原住民(請打勾) 父或母是否為外籍人士(請註明國籍) 備註 16 　 　 □女□男 　 年 　 月 　 　 　 17 　 　 □女□男 　 年 　 月 　 　 　 18 　 　 □女□男 　 年 　 月 　 　 　 19 　 　 □女□男 　 年 　 月 　 　 　 20 　 　 □女□男 　 年 　 月 　 　 　 21 　 　 □女□男 　 年 　 月 　 　 　 22 　 　 □女□男 　 年 　 月 　 　 　 23 　 　 □女□男 　 年 　 月 　 　 　 24 　 　 □女□男 　 年 　 月 　 　 　 25 　 　 □女□男 　 年 　 月 　 　 　 26 　 　 □女□男 　 年 　 月 　 　 　 27 　 　 □女□男 　 年 　 月 　 　 　 28 　 　 □女□男 　 年 　 月 　 　 　 29 　 　 □女□男 　 年 　 月 　 　 　 30 　 　 □女□男 　 年 　 月 　 　 　 填表人：_________________________________ 職稱：___________________________________ 聯絡電話：___________________轉__________ Email：____________________________________ 備註：1.如該名學生有心理疾病、語言障礙等（含長久居住國外致使語言能力較弱者或其他殘疾），請在備註欄（(）中說明或加註（即該生無法像一般正常學生參加考試者）。 2.第(欄中，學生如為原住民者，請於該欄中打(即可。 3.第(欄中，學生父母之一如為外籍人士者，請於該欄中註明其國籍。 4.本表若不敷使用，請自行影印。電子檔請