与解剂医案.docVIP

使用小柴胡汤应注意以下几点：一是本方主要作用在于柴胡，必须重用。清代陈修园《时方妙用》说：“方中柴胡一味，少用四钱，多用八钱。”其剂量以大于人参、甘草一倍以上为宜。二是应用要抓住柴胡汤证的主证、主脉，但见一证便是，不必悉具。三是本方证或然证较多，当在辨明主证、主脉的基础上，随证灵活加减。现介绍临床应用小柴胡汤三则医案如下。 　　案1??王某，女，33岁。产后三十五日伤于寒，体素虚弱，症见寒热往来，寒时衣被重重仍战栗不已，热时汗出淋漓致头发尽湿，进食少，口苦，恶心纳呆，大便不干，二三日一行，舌淡红，苔薄白，脉弦而无力，属少阳病。方用柴胡12克，半夏9克，黄芩10克，党参9克，炙甘草6克，生姜4片，红枣3枚。日1剂，水煎服。服后症状明显减轻。服10剂后诸症皆失。 　　案2??李某，男，38岁。每日午后，寒止热即至，热去寒复生。热时心烦汗出，解衣揭被，寒时战栗鼓噤，厚被犹冷。俟天明汗出，其热始退。随后在当地医院治疗，症状依然，后做各种检查，均未发现异常。刻诊：患者两目微黄，形瘦，时有眩晕，嘿嘿不欲饮食，口苦口干，思饮，小便短黄，大便偏干，二三日一行，腹诊无压痛，舌尖红，苔黄微厚腻，脉浮而弦滑。证属湿热郁阻少阳，枢机不利。拟小柴胡汤加减：柴胡30克，黄芩15克，半夏12克，党参12克，甘草9克，茵陈24克，薏苡仁18克，杏仁12克，藿香、佩兰各30克。3剂，水煎服。 　　患者服用当晚体温即下降?，食欲增加，大便1日1次，黄苔变白，仍厚腻，脉弦滑。在上方基础上加鸡血藤24克，服14剂后痊愈。 　　案3??薛某，女，28岁。发热10天，体温38.5℃以上。症见寒热往来，口苦思饮，饮后旋即吐出，恶心呕吐，头痛眩晕，小便短赤，舌红绛，苔薄白，脉细数。处方：柴胡24克，黄芩15克，半夏10克，沙参12克，甘草9克，党参15克，生地24克，麦冬18克，天花粉15克，石膏90克，蒲公英30克。3剂，水煎服。 　　患者服用2剂后，体温降至37.6℃，头痛眩晕症状明显减轻，呕吐亦止，食欲俱增。舌仍绛，上方再加钩藤24克。续服10剂后愈。 俞长荣医案：二十年前，曾治某校一女工，外感恰值月经来漶寒热交作，心烦胸满，瞑目谵语，小腹疼痛。迁延六七日，曾服中：数剂，均未见效。我认为热入血室证，拟小柴胡汤，用柴胡12克。时有人怀疑柴胡使用过量，劝病人勿服。病家犹豫不决，复来询事我说：寒热往来，心烦胸满，非柴胡不解。并用陈修园《时方妙用：胡“少用四钱，多用八钱一句相慰，力主大胆服用，病家始欣然而去。只服一剂，诸症均除。(《伤寒论汇要分析1964：91)? ?按语：正值经期，邪热乘虚侵入血室，与血搏结而发病。热入室证，小柴胡汤主之。 祝谌予医案：李某，男，40岁。患病月余。胃纳不适，口苦咽干，轻度黄疸，小便黄，大便正常。舌质红、苔薄黄，脉沉弦。血胆红：3．6毫克％，肝功能正常，胆囊造影、十二指肠引流均未发现异律证属：肝胆湿热。用小柴胡汤加茵陈、金钱草。? ?服上方1 2剂，小便即不甚黄，胃纳增加，口苦咽干均减。原：服至18剂，诸症消失。血胆红素2．4毫克％。原方又服18剂，胆红素降至1．2毫克％，食、睡、二便如常，无任何不适。嘱病人：服原方1 5剂。(中级医刊1979；1O：46)? ?按语：黄疸之病机关键在于肝胆疏泄失常，气机不利，小柴汤以利肝胆枢机为能事，故凡肝胆气机不疏之证，皆宜使用。加陈、金钱草者，在于加强清利湿热之功。刘渡舟医案：贾某某，男，60岁。患胃溃疡已多年不愈，近因气恼，又复发作。胃脘痛剧，呕吐酸苦，夹有咖啡色物，不能进食，大便已五天未解。西医诊为胃溃疡有穿孔可能，劝动手术治疗，其子不肯。脉弦滑有力，舌苔黄腻。辨证：肝火郁于胃，灼伤阴络，则吐血如咖啡色物，火自肝灼胃，则呕吐酸苦；火结气郁，则腑气不通而大便不下。疏方：柴胡12克，黄芩9克，半夏9克，大黄6克，白芍9克，枳实6克，生姜1 2克，大枣4枚。服1剂，大便畅行三次，排出黑色物与粘液甚多，而胃脘之痛，为之大减，其呕吐停止，但觉体力疲倦。后以调养胃气之剂收功。按语：本案病起于气恼，胃脘当心而痛，责之于肝木乘土也。夫肝为刚脏，性喜条达而主疏泄。若忧思恼怒，则气郁而伤肝，肝木失于疏泄，横逆犯胃，致气机阻滞，而发胃脘痛。正如《沈氏尊生书所说：“胃病，邪干胃脘病也，……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”其辨证眼目是：胃痛吐酸，脉弦滑有力。故用大柴胡汤疏肝和胃而愈。 赵某某，女，10岁。主诉发热十余天，用抗菌素无效。查白细胞不高。嘱白细胞不超过12000，不必用抗菌素。现患者诉上午体温38℃左右，下午体温略降，但也不低于37℃。询之得知下午怕冷。查舌边尖红，舌苔黄腻。此证前所未见。既往经验，湿热证，无论是三仁汤还是霍朴夏苓汤，均是下午体温高于上午。蒿芩清胆汤，一般有高热表现。均与此证不符。