如何合理使用高血压药.ppt

何谓降压药物的不合理应用？ 不符合指南用药的基本原则 药物治疗策略掌握不够 降压治疗目标 降压达标方式 降压治疗时机 常见不合理应用范畴 充分考虑治疗对象的个体情况 老年人 冠心病 心力衰竭 糖尿病 慢性肾病 痛风 妊娠 儿童 IRMA 2: 初级终点 SECURE研究证实: 应用ACEI的靶剂量可进一步降低颈动脉中层内膜厚度，降低心血管事件风险 ALLHAT: Primary Endpoint* 高质量降压 降低整个动脉系统的血压（中心动脉压vs肱动脉血压） 降低24小时血压（晨峰血压、血压变异） 不宜太低，不宜太快（应遵循个体化原则） 多重危险因素干预（降脂、降糖、戒烟） 高质量降压 降低整个动脉系统的血压（中心动脉压vs肱动脉血压） 降低24小时血压（晨峰血压、血压变异） 不宜太低，不宜太快（应遵循个体化原则） 多重危险因素干预（降脂、降糖、戒烟） 病例7 患者男性，56岁，高血压、2型糖尿病，有脑梗塞病史，甘油三酯1.6mmol/l，总胆固醇5.1mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/l。处方：依那普利10mg，po.，qd，氨氯地平5mg，po.，qd， 二甲双胍250mg，po.，tid,格列奇特80mg，po.，bid,血压、血糖均控制达标。 分析：该患者合并有多种心血管危险因素，作为脑血管病的二级预防，还应当加用他汀类降脂药和阿司匹林，尽管化验单显示血脂均在实验室正常值范围内，但因其有糖尿病，低密度脂蛋白胆固醇应进一步降至2.1mmol/l以下。 选择降压治疗流程图 HYVET研究 30% 21% 23% 39% 对80岁以上老年高血压患者，与安慰剂组相比，吲达帕胺缓释片（1.5mg/天）组可使各种致死性、非致死性心血管事件及死亡率均显著降低，两组间的血钾、血糖、血肌酐和血尿酸均无显著差异 低剂量利尿剂的作用和安全性 DHCT剂量 血钾下降 低血钾（3.5mmol/L发生率） 50-100mg/d 0.1-1.4mmol/L 20% 25mg/d 0.2-0.7mmol/L　　　　 12.5mg/d 0.3mmol/L 5% Franse LV J Hypertens, 2000,18:1149 不良反应呈剂量依赖性 抗高血压和用于利尿治疗的剂量不同，12.5mg/天 HCTZ 即可使50%高血压患者血压下降 2005年《中国高血压防治指南》推荐噻嗪类利尿剂尤适用于充血性心力衰竭、老年高血压、单纯收缩期高血压；襻利尿剂适应症为肾功能不全及充血性心力衰竭等，保钾利尿剂用于充血性心力衰竭及心肌梗死后 。 2009年欧洲高血压协会和欧洲心脏病学会推荐，噻嗪类的强适应症仅限于单纯收缩期高血压、心力衰竭及黑人高血压；襻利尿剂仅限于终末期肾病、心力衰竭。 2010年中国指南修订版指出，我国常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础用药之一。其不良反应与剂量密切相关，故通常采用小剂量。 利尿剂共识 患者，男性，70岁，诊断为原发性高血压10年、2-糖尿病6年，尿蛋白（-），否认痛风史。既往服用多联降压药血压控制欠佳，目前服用药物：贝那普利10mg，po.，qd，硝苯地平缓释片20mg，po.，bid，替米沙坦40mg，po.，qd，可乐定75ug，po.，tid，血压仍在160-170/70-80mmHg波动，且伴有双踝部水肿。 分析： 1、ONTARGET研究发现，对于高危心血管患者，ACEI+ARB的心血管益处并不优于单用ACEI或ARB，但不良反应的危险增加255%。基于现有循证医学证据，仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受ACEI／ARB联合治疗，该患者没有必要同时应用这两类药物。2、糖尿病患者两联用药血压仍不能达标的情况下，除非有禁忌症，都应该加用利尿剂治疗。为使该患者血压达标，需加用小剂量的利尿剂。 诊治经过：调整治疗方案，加用小剂量利尿剂（钠催离）后，血压稳定在140-145/65-70mmHg。 案例 4 β受体阻滞剂： 2006年6月英国高血压学会（BHS）发布《成人高血压治疗指南》的更新版（以下简称英国指南），提出了β阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压治疗药物，并将β