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心血管介入治疗成本效益浅谈作者：潘家义 周胜华 单位：中南大学湘雅二医院 心血管介入治疗作为一种高速发展的治疗策略，随着各心脏中心支架置入率和患者的普遍接受率的大幅度增加，由于缺少统一的监管、经济利益驱使、适应证掌握不当等原因，同样也存在着这一现象［２］。目前多中心的临床调查结果显示当代的心血管介入手术已被过度使用：心梗后的导管手术率可达６３％～９１％，但血管再通率仅达４９％～７３％，研究还显示目前心梗后的介入适宜率仅达２０％～３０％。而且其后随访显示，介入手术后也不能确保无心血管事件发生，仍有４０％再住院率，２０％的患者会再次接受血管再通手术。尽管后者在药物洗脱支架投入使用后大大减少，但为防止晚期血栓形成而服用的抗血小板药物却使术后成本大大增加［３］。介入手术的过度使用的直接后果就是造成了医疗资源和费用的浪费，还给患者带来机体上的伤害。因此要求在实施这一治疗策略时引入成本效益分析观念。成本效益分析从来不认为某项花费是否绝对值得，而是评价这项花费和其他潜在花费间的相对性，它主要通过比较同一疾患在不同的治疗策略下的医疗花费及其产生临床获益，使临床治疗决策者在可分配的资源中做出选择。因而成本效益分析不仅成为有效检验是否存在过度医疗的有效工具之一，而且介入医师依此可选择最优化的治疗方案。 在介入治疗实践中，成本效益分析用以增值成本做分子，而卫生保健获益或成果做分母这样一个比率形式表达出来。健康获益通过不同治疗方案间的预期生命和生命质量的比较获知，也可通过生命质量校正的剩余生存率（生命质量校正的寿命，ＱＡＬＹ）来表达［４］，当然，临床效益也包括减少并发症，避免死亡。如表１比较了某一特定疾病的假定的医疗方案，概括了几种分析的计算方法，表１中可见Ａ疗法较Ｂ疗法延长了患者预期寿命，但这些幸存者的平均生命质量较低。ＱＡＬＹ法使我们了解一新的治疗方案延长患者的生命及改善其生命质量的价值因素。临床医学中很少使用成本获益分析，因为很难将所有的健康利益用钱表示出来。通常在几项治疗间作比较是可能出现以下几种结果模式：（１）新的治疗方案和技术净成本较高，但也提供了额外的获益。例如，ＰＣＩ疗法比药物治疗方法能拯救更多严重的冠心病患者，但花费较多；在一些例子里，新的治疗方法和技术可减少或避免其他治疗方法中的并发症，而对其费用有所补偿，例如，对经皮冠状动脉成形术（ＰＴＣＡ）的患者使用阿昔单抗可降低再发闭塞的发生率，因而减少重复ＰＴＣＡ的需求（降低了短期成本）；（２）新方法或新技术提供更好的效果，而净成本较低。使用依诺肝素来治疗急性冠脉综合征就是这样的例子，经济学家认为这样的治疗方法极具优势；（３）新方法或新技术较传统治疗能提供价廉而高效的选择方法，而收益相同。例如，ＰＣＩ手术为一些冠脉疾病患者提供了一种更稳定、持久的血管成形术，其效果几乎可以等同ＣＡＢＧ手术，但能大大地降低费用和手术并发症。 心血管介入治疗学是不断发展的，成本效益分析也是不断变化的、辩证的。１９９８年美国做了大约１３０万例诊断性的ＣＡＧ手术及５０多万例ＰＣＩ和５０多万例ＣＡＢＧ手术，因为ＰＣＩ手术大大缩短了患者住院时间，减少了手术费用及手术并发症，因故住院成本低于ＣＡＢＧ患者。但对于复杂病变患者，由于技术的大大提高，尤其是ＰＣＩ疗法中新技术、新装置、新药物的出现及其后续治疗的提倡，已经推进了成本的增加。这就要求心血管介入医师在作决策之前也要有辩证的思维，明确决策中的两个关键问题：第一，选择该手术方案的手术成本、后续治疗成本的多少；第二，该方案的手术价值是什么和增值成本与获益之间的平衡点。患者的血管病变的严重、复杂程度、医院级别的高低、地域经济的发展程度等因素都会影响着手术费用，但就心血管介入治疗而言，关注最多的、研究最多的还是临床治疗环节对费用的影响。在美国加利福尼亚大学，联合诊断性导管和冠脉血管成形术费用较单一治疗增加８５０美元［５］。如手术失败，尤其是突发闭塞，需要补救支架置入或急诊ＣＡＢＧ，也大大增加住院费用［６－７］；在评价血小板Ⅱｂ／Ⅲａ抑制剂在支架治疗中作用的临床试验中（ＥＰＩＳＴＥＮＴ），支架增加住院费用２２００美元，联合应用阿昔单抗和支架增加３６００美元［８］。因此，临床上也需要我们利用经济成本效益分析的武器指导我们临床决策，为患者选择经济、获益最大的治疗策略。 ＰＣＩ的循证医学与手术选择 循证医学（ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅ，ＥＢＭ）的本质是方法学，是以大规模随机对照临床试验方法及对其结果的应用为特征的临床实践新模式，是以证据为基础的医学［９］。介入心脏病作为全新的诊疗手段，一经诞生就以循证医学为基础，来自临床的大量证据和观察使我们不断完善介入治疗的不足之处，减少可能会犯的错。在大规模随机对照试验中已确立了完善的介入手术控制标准，以检验