人工髋关节置换随访资料库模板.docVIP

XXX人民医院初次人工髋关节置换随访资料库 索引编号：　 姓名： 性别： 年龄： 民族： 入院时间： 身份证号： 门诊卡号： 电话 住址： 入选标准 基本资料 术前Harris评分 宣教计划 假体信息 随访内容 影像学检查 术后Harris评分 入选标准 基本资料 病人来源： □骨科门急诊 □本院 科 □其它医院 文化程度： 一般状况： □文盲 □小学 □初中 □中专 □体温 ℃ □脉搏 次/分 □BMI Kg/m2 □高中 □大专 □大学 □研究生 □呼吸 次/分 □血压 mmHg □WHR 工作状况： 病因家族史： □不详 □无 □有：□父系 □母系 □兄弟姐妹 □子女 □学生 □无业 □农民 □工人 □商人 □服务业 □其它 □离退 创伤后关节障碍： 股骨颈骨折 □否 □是 股骨转子间骨折 □否 □是 髋臼骨折 □否 □是 风湿免疫性关节炎： 类风湿性关节炎 □否 □是 强直性脊柱炎 □否 □是 其他 □否 □是 退行性关节病： □否 □是 缺血性坏死： 酗酒史 □否 □是 应用激素史 □否 □是 其他明确病因 □否 □是 感染性关节炎后： 特异性感染 □否 □是 非特异性感染 □否 □是 非感染性关节融合或强直： 骨性强直 □否 □是 纤维性强直、假关节 □否 □是 髋关节发育不良： □否 □是 其他 □否 □是 既往髋部手术史： □否 □是 术前Harris评分 宣教计划 　　　宣教项目　　　　 宣教效果评估 第一阶段 □1.认识关节脱位 □6. 预防跌倒 病患自我学习意识 □2. 预防深静脉血栓 □7.穿鞋袜 (强烈 (普通 (勉强 (无 □3.保护下负重活动 □8.个人宣教安排 认知部分 □4.步行器的应用 □9.宣教课程安排 人工关节置换术后需要医患双方相互配合，及时复诊。 □5.翻身、下床 □10.提供咨询电话 (非常同意 (同意 (普通 (不同意 第二阶段 □1.预防跌倒 □5. 预防感染 态度部分 您对看门诊需要进行宣教此事看法如何？ □2.避免过度负重 □6.预防关节脱位 (非常同意 (同意 (普通 (不同意 □3.运动锻炼 □7. 坐、乘车 行为部分 □4. 肌力锻炼 不良事件发生次数 (０次 (１次 (2次 (3次 (4次以上 病患整体控制状况总评 假 体 信 息 外 杯 假体柄 内 衬 骨水泥 假 体 头 螺 钉 随访时间： 随访内容 运动类型： □慢跑 　 □散步 　 □游泳 　 □踏车 　 □太极拳 　 □跳舞 □其它 □其他剧烈运动 术后外伤史： □否 □是 时间：术后 月 预防异位骨化史：□否 □是 预防血栓形成史： □否 □是 血管神经损伤： □否 是：□血管 □神经 下肢不等长： □否 □是 关节脱位史： □否 □是 髋周骨折不愈合： □否 □是 术后拔牙或其他部位感染史： □否 □是 病患此次主要问题： 异位骨化□ 撞击□ 异响□ 深静脉血栓□ 肺栓塞□ 不等长□ 脱位□ 感染□ 股骨假体周围骨折□ 髋臼假体周围骨折□ 股骨侧松动□ 髋臼侧松动□ 股骨侧骨溶解□ 髋臼侧骨溶解□ 内衬磨损□ 陶瓷破裂□ 股骨柄断裂□ 螺钉失效□ 其他系统并发症□ 其它□ 此次随访主要检查结果： 血沉异常升高 □ CRP异常升高 □ 凝血功能异常 □ 肝功能异常 □ 肾功能异常 □ 白细胞异常：升高□ 降低□ 局部红肿发热 □ 体温发热 □ 此次随访主要问题简单描述（时间、地点、发生经过）： 实验室检查结果导入 （血沉、CRP、凝血、肝肾功能、血常规、体温 ） 髋关节影像学