现代生活引起血液病(下).docVIP

现代生活引起血液病(下)杨林花国内血液病知名专家,主任医师,山西省医师协会血液医师分会会长。从事临床工作27年,在山西率先开展了止血与血栓的研究工作,使山西省止血血栓研究领域进入国内先进行列。 目前科学技术不断发展,骨髓移植治疗恶性血液病、再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症及其他先天或遗传性疾病的疗效不断提高,大剂量化疗治疗恶性血液病及抗胸腺细胞球蛋白/抗淋巴细胞球蛋白治疗重症再障等疗效都得到了较大的改观。然而多数血液病患者本身的免疫力低下和中性粒细胞减少再加上放化疗等因素的影响,常易招致感染。感染是血液系统疾病常见的并发症,临床治疗难度大,是引起死亡的主要原因之一。因此,加强对感染并发症的防治是提高血液病疗效的一个关键问题。 血液病的四种易感因素 1.粒细胞减少和功能障碍:粒细胞减少是发生感染的最主要因素,而且感染的发生率与粒细胞减少程度及其持续时间密切相关。 2.免疫功能低下:体液免疫为增强噬菌抗体产生所必需。体液免疫损害常见于恶性淋巴瘤及多发性骨髓瘤患者。细胞免疫为控制细胞内细菌和病毒感染所必需。大剂量的放化疗不仅可导致粒细胞下降,而且也可使淋巴细胞减少,进而抑制细胞免疫和体液免疫,尤其是在骨髓移植后细胞免疫和体液免疫持续较长时间低下;糖皮质激素也可使T、B细胞功能减低,此外,还可以使巨噬细胞功能、自然杀伤细胞活性、白细胞介素、干扰素等减低,易导致细菌及霉菌感染。 3.消化道黏膜损伤:消化道黏膜属于增殖型组织,最易受到放化疗的影响。在大剂量化疗后对其损伤较重,常导致口腔及胃肠道黏膜损伤及溃疡,细菌及霉菌易透过黏膜屏障进入体内而致病。 4.菌群失调:在正常情况下,机体的皮肤黏膜表面形成正常菌群,它们的许多成员能产生一些抗菌物质(细菌素),它们也能相互竞争正常营养物质而相互制约,对保持人体生态平衡和内环境稳定具有重要作用,参与物质代谢,营养转化及合成,刺激机体产生抗体,组成防止外来微生物侵入的生物屏障,一般对宿主有利而无害。在免疫功能低下并使用足量广谱抗生素和免疫抑制剂时,常导致免疫功能失调,造成二重感染。这是一种较为常见的同时也是很危险的现象,因为引起新感染的微生物大多是肠道杆菌、假单胞菌属念珠菌属或其他真菌类,常对多种药物耐药,而现有的抗生素对该类微生物难以控制,因此有较高的死亡率。 5.其他:输全血及输注粒细胞可引起巨细胞病毒感染,骨髓移植时的锁骨下静脉导管的放置、营养不良、移植物抗宿主病等均可增加感染机会。 重症血液病患者当心病毒感染 1.细菌感染:免疫缺陷患者,在1980年代前以革兰氏阴性菌(G-)感染为主,特别是绿脓杆菌、大肠杆菌及克雷白菌属等为常见致病菌。随着半合成青霉素及第三代头孢类抗生素的出现,以及抗G-菌抗菌素的联合应用,某些地区G-菌感染发生率已减少,而凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及草绿色链球菌等革兰氏阳性菌(G+)感染有逐渐增多趋势。 2.病毒感染:病毒感染对重症血液病患者中的发生和死亡的重要性正在增加。据报道RNA和DNA病毒都很重要,绝大多数为再发感染,感染常常呈局限性或自限性,但由于疾病活动性和细胞毒免疫抑制剂的使用,感染可能更频繁及更严重,时间也会更长。病毒所致的黏膜损伤可使细菌和霉菌丛生而导致继发性感染危险性增加。单纯疱疹感染最为常见,多发生在口周、口腔、食管及会阴部,带状疱疹亦较多见,尤其易见于长期大剂量化疗及骨髓移植患者。无过去感染者可发生严重水痘。巨细胞病毒感染普遍存在,可来自隐伏病毒的再激活或因输血而获得,是骨髓移植患者被检出的最常见的机会性病原体,易发生间质性肺炎,是骨髓移植患者主要死亡原因之一。 3.霉菌感染:初始凭经验使用抗生素的作用、长期粒细胞减少以及抗生素引起的菌群变迁已使感染有关死亡的原因从细菌转为霉菌和病毒。临床诊断率低,应重视经验性诊断。霉菌感染以白色念珠菌、光滑球拟酵母菌、曲霉菌、毛霉菌及热带念珠菌为多见,偶尔也可见隐球菌感染。霉菌感染多数先局限在一个脏器,最后经血行播散至全身各脏器。大约21%的霉菌感染的患者发生全身血行播散。约1/3的患者霉菌感染可合并其他致病菌感染,或几种霉菌混合感染,即二重或三重感染。 感染易扩散诊断定位难 临床表现常不典型,因而诊断及定位困难。由于血液病患者的感染多发生在白细胞减少或粒细胞缺乏状态,再加上吞噬功能障碍,致使感染部位渗出减少,炎性细胞浸润不突出,因此炎症反应常不充分,感染的症状和体征往往缺乏或不明显。因而感染的部位常常难以确定,如感染部位红肿反应不重,常无脓液出现;肺炎时炎性渗出少,不易出现典型的症状和体征,X线检查可无阴影。发热是血液病感染的早期临床表现,一般认为对体温升至38℃以上的粒细胞减少的患者,在停止输液输血后2.5小时仍