胃食管反流病临床治疗策略研究.docVIP

胃食管反流病临床治疗策略研究胃食管反流病(GERD)是指过多胃、十二直肠内容物反流入食管引起烧心、反酸、胸痛等症状。是食管下端括约肌(LES)压力的降低或者一过性松弛以及食管裂孔疝等原因，致胃食管反流频繁，损伤食管下端黏膜引起反流性食管炎(RE)，可导致食管溃疡、狭窄甚至癌变。临床治疗基本原则为改善抗反流屏障、减少胃食管反流；减低反流液的酸度，保护食管黏膜，增强黏膜抵抗力。其治疗目的是减轻或消除症状，防治并发症，预防复发。 1.一般治疗 1.1避免餐后立即卧床，晚餐后不再进食，临睡前不饮水，睡眠时抬高床头10～20cm，(抬高头侧床腿)，对减轻夜间反流有效。 1.2肥胖者需减轻体重，勿穿紧身内裤，腰带不易结扎过紧，少做弯腰动作，避免剧烈运动，保持大便通畅，以免过分用力增加腹内压，诱发反流。 1.3避免摄取增加胃酸的食物，少食多餐，避免过冷过热及辛辣等刺激性食物，忌食高脂肪餐、巧克力、浓茶、咖啡、甜食等可延迟胃排空或刺激胃酸分泌增加的食物，避免进食产气饮料及高酸性食物。 一严格戒烟，忌过量饮酒，烟、酒可降低静态时LES压力，为胃－食管反流创造条件，忌服降低LES的压力，减少食管蠕动或影响胃排空的药物[1]。如安定、吗啡、．抗胆碱能制剂、异丙基肾上腺素、酚妥拉明、烟酸、钙离子通道阻滞剂等。 1.5如有恶心、呕吐、腹水及食管裂孔疝等临床表现者需及时治疗。 1.6心理治疗我们认为也十分重要，心理因素对消化系统的影响也很大，如焦虑、抑郁等情绪障碍都会对消化系统出现不良反应。要注意鼓励、安慰病人，建立战胜疾病的信心，保持健康情绪，必要时给予心理咨询和辅助用药。 2.药物治疗 2.1抑酸剂该类药物主要是通过抑制胃酸的分泌，减少反流物酸度，降低胃蛋白酶活性，并能促进胃泌素的释放，从而缓解症状，促进RE之受损食管黏膜的修复，进而提高LES张力。常用药物H2受体拮抗剂(H2RA)及质子泵抑制剂(PPI)。①H2RA前几年，H2RA是治疗RE最有效的方法，该类药物对轻、中度GERD及RE起始治疗可选用如西米替丁800mg～1000mg／d，连用6～8周，然后每晚400mg，或雷尼替丁300mg／d，连用8周，然后每晚150mg；或法莫替丁40mg／d、20mg每晚一次，共用4～8周，维持症状消失，也可将全天剂量在晚间一次服用，抑制夜间反酸效果更好。对中重度GERD及RE维持治疗，也可用H22RA。②PPI抑酸作用优于H2RA，控制GERD症状和治疗RE疗效最佳，现已广泛用于治疗糜烂性食管炎和难治性的GERD。其在治疗和预防复发方面明显优于其它抗酸剂和促胃动力药合用。PPI可选择奥美拉唑20～40mg／d、泮托拉唑40～80mg／d，疗程为6～8周。埃索美拉唑40mg／d，连服4～8周，然后20mg／d维持治疗，症状消除可改用奥美拉唑10mg／d维持治疗。对于糜烂性食管炎患者埃索美拉唑具有更强更持久的抑酸作用。 2.2抗酸剂本类药物有三矽酸镁、氢氧化铝凝镁、铝碳酸钙、胃仙一U等，可中和胃酸，提高胃内PH，减轻酸性胃内容物对食管黏膜的损害，可改善患者烧心感，缓解症状。 2.3黏膜保护剂，此类药物由于胶体特性可在胃粘膜上形成牢固的保护膜，适用于GERD引起的食管糜烂、溃疡者。常用药物有胶体次枸橼酸铋120mg，每日4次；硫糖铝片10g，每日四次；复方猴头冲剂一包，每日四次；均饭前1小时及睡前服。 2.4促动力药该药适用于动力障碍、夜间反酸和胆汁反流者，此药为多巴胺受体拮抗剂，可提高LES张力，促进胃排空，如胃复安(5mg，每日3次)、吗丁啉(10mg，每日3次)、莫沙比利(5mg，每日3次)，后者是主要作用于上消化道。促胃肠动力药均为饭前l5～30分钟服用。对病程短、症状较轻者可口服促动力药为主加用抗酸剂及H2RA。 3.预防复发及维持治疗 GERD是一种慢性反复发作性疾病，严重影响患者的生活质量，故预防复发十分重要。现代临床治疗及预防多应用抑酸剂、促动力药和黏膜保护剂。有的资料表明防止本病复发需用于治疗初始食管炎时相同类型和剂量的治疗方法。有的使用奥美拉唑、多潘立酮联合治疗G：ERD有效率达93-30／0l引，有明显胆汁反流者可加用铝碳酸镁．对于轻度GERD及RE可单独选用H2RA、促进力药或PPI维持治疗症状完全消失。中度GERD及RE可采用PPI或胃动力药联用。重度GERD及RE可加大PPI剂量，或PPI与胃动力药联用。病情控制后逐渐减量或换用H2RA。并宜长期用药，一般应维持一年，或症状完全消失，以免复发。 4.内镜治疗 近年来国内对顽固性的GERD患者行内镜治疗，疗效较好；治疗方法包括①射频能量传递术②内镜缝合治疗术(内镜下腔折叠术)③内镜下注射