老年性胃十二指肠穿孔手术治疗体会.docVIP

老年性胃十二指肠穿孔手术治疗体会【摘要】目的：总结老年性胃十二指肠穿孔手术方法治疗体会。方法：分析2008年1月-2011年6月在我院经手术治疗的胃十二指肠穿孔60岁以上老年患者58例的临床资料，并对所有病例进行6个月-4年的随访观察。结果：45例行单纯胃修补术，11例行胃大部切除术，死亡3例，55例随访复查，愈合52例，未愈3例。结论：治疗老年性胃十二指肠穿孔要根据患者实际情况，选择合适的术式，术后应给以正规内科治疗。 【关键词】老年人；胃十二指肠穿孔；手术治疗 胃十二指肠溃疡穿孔是严重的溃疡并发症，因其起病急，变化快，病情重，严重可危及生命，应紧急处理。本院2008年1月-2011年6月收治患胃十二指肠穿孔60岁以上的老年人58例病人，均采用手术治疗，其中45例行单纯胃修补术，13例行胃大部切除术。现将手术及愈合情况汇报如下。 1资料与方法 1.1一般资料本组患者男性50例，年龄（73.14±4.25）岁，女性8例，年龄(68.43±3.76)岁。穿孔最短时间2h，最长时间3d。本组病例均有不同程度的上腹部或剑突下疼痛，5例无明显肌紧张。经立位腹平片检查，49例有膈下游离气体，腹平片检查阴性者予胃管注气150-300ml再摄片后有7例膈下游离气体呈阳性，余2例行腹部CT证实。 1.2治疗方法45例行单纯胃修补术，所有患者行硬脊膜外麻醉，从上腹直肌切口，打开腹腔，探查胃穿孔部位，对溃疡灶周围及腹腔内积液清除后，排空胃内残留液，采用干纱布压迫穿孔处，并冲洗腹腔，对穿孔口处采用7号不可吸收线缝合全层，外覆盖大网膜并结扎固定，留置引流管缝合。13例行胃大部切除术,麻醉、探查及腹腔清洗同胃单纯修补术，切除胃组织远端70%-75%，依病人情况行胃-空肠吻合术（毕罗氏II式）或胃-十二指肠吻合术（毕罗氏I式）。所有患者术后均给以常规胃肠减压以及应用抗生素、抑酸剂，保持酸碱电解质平衡，禁食结束后予以质子泵抑制剂抑酸，抗HP治疗。 2 结果 58例手术，死亡3例，其中2例高龄患者死于多脏器功能衰竭，1例死于上消化道大出血休克。术后并发切口感染者2例，肠梗阻者1例，并发心衰者1例，并发肺部感染者2例，均对症处理后好转。55例随访复查，愈合52例，未愈3例。 3 讨论 胃十二指肠炎穿孔在老年中是常见的急腹症[1]。老年人由于机体反应差，对疼痛敏感性下降，往往缺乏典型的急性上腹疼痛的特点，老年人腹腹壁肌肉松弛萎缩，炎症刺激不明显，典型的“板状腹”征不明显，本组病例中有5例患者无明显肌紧张体征。立位腹部平片检查中发现膈下游离气体可作为一项重要诊断依据[2]，但有时呈假阴性，可予胃管注气再行检查，或可行腹部证实，本组病例中有9例假阴性，其中7例经胃管注气后发现膈下游离气体，余2例经腹部CT平扫证实。 对于老年胃十二指肠穿孔的病人的治疗分为保守治疗和手术治疗，其中约80%病人需手术治疗[3]。胃大部切除术和胃穿孔修补术是两种行之有效的手术治疗手段。手术方法的选择应按照病人的实际情况，把抢救病人的生命放在第一位[4]。老年病人病情复杂，多合并有其他慢性基础疾病，体质较差，穿孔后容易导致水电解质平衡失调，具有较高的危险性。 单纯穿孔修补术适应于全身基本情况较好的老年人；穿孔时间在8小时以上者；胃壁水肿严重者；感染严重有大量脓液者；既往无溃疡病史或有溃疡未经内科治疗者；无出血、梗阻等并发症者。单纯穿孔修补术的优点是：手术操作简单，时间短，可靠性高，手术中采用大量生理盐水反复冲洗腹腔，并在上腹部和盆腔部各留置一引流管，防止在腹腔内形成脓肿残余。患者手术后还应积极配合内科正规药物治疗。 胃大部切除术能够一次手术解决胃穿孔和溃疡穿孔同时存在的问题，但手术操作复杂耗时，风险大，对术者要求高，不适合有休克，伴化脓性腹膜炎或其他严重疾病者。胃大部切除术适合患有幽门梗阻者；二次穿孔者或接受内科溃疡治疗新发穿孔者；溃疡瘢痕较大，药物治愈困难者；缝合后或可致幽门梗阻者；有癌变可能者[5]。 对胃溃疡者，胃大部切除术应切除1/2胃，必须切除病灶，对十二指肠溃疡者，胃大部切除术应切除2/3胃部，或行迷走神经切断术。胃大部切除术分为毕I式和毕II式[6]，毕I式主要是指在远端胃大部切除之后，将残胃与十二指肠端相吻合，其最大的优点是吻合后的胃肠道与正常生理解剖非常接近，食物从吻合口流入十二指肠，减少了胆汁胰液反流回残胃内，术后引起的并发症也较少。对十二指肠溃疡较大者，炎症、水肿较重者，粘连较多者，因残胃与十二指肠吻合处的张力导致行毕I式有一定难度，胃切除手术不够完全，术后溃疡复发可能性大。毕II式胃大部切除术是指切除远端胃组织后，缝合十二指肠残端，将残胃与上端空肠端相吻合，此术式优点是即使胃切除过多，也不会