胆总管十二指肠后壁吻合探析.docVIP

胆总管十二指肠后壁吻合探析胆总管远端炎性狭窄，在胆管结石，胆管炎，十二指肠炎致乳头瘢痕挛缩等疾病中时有发生，以往胆总管探查后多行胆管十二指肠侧侧吻合或加“T”管引流，病人术后恢复慢，痛苦大，还常有结石再形成，胆汁瘘，吻合口狭窄，盲端综合症以及返流性胆管炎等诸多并发症发生。间置空肠胆管十二指肠吻合或Oddi氏括约肌切开成形等手术操作繁琐，创伤大。针对以上问题，我们从2008年始对胆总管十二指肠后壁切开吻合进行了多次探索性改进，最后选定胆总管十二指肠后壁菱形切除吻合法较为理想，现将以上探索情况报告如下： 1 术式改进探索 1.1 低位胆总管十二指肠吻合 常用的胆总管十二指肠吻合是在胆总管第一段（即十二指肠上段）与十二指肠前壁切开探查取石后吻合；低位胆总管十二指肠吻合是首先切开胆总管与十二指肠间腹膜，并在其间潜行游离1～1.5cm，先在胆总管第二段（十二指肠降段）的前壁游离面上纵行切开1.5cm，取石冲洗之后用8～10号导尿管探查，证实胆管远端狭窄，导尿管不能通过乳头开口进入十二指肠，再予十二指肠后壁的游离面上纵形切开同样的长度，胆管切口之上下两端分别与十二指肠前后切缘中点缝合；十二指肠切口左右两端分别与胆管切口之左右切缘的中点缝合，再缝合各边，使吻合口呈不规则的方圆形，缝合胆管十二指肠间腹膜，不用“T”型管及腹腔引流管。总结32例，经随访4～6年，7例出现吻合口狭窄，B超探及胆总管有不同程度的扩张，结石再形成3例，间断发热，上腹隐痛7例，总的并发症为43.75％（14／32）。 1.2 胆总管十二指肠后壁三角形切除吻合 有5例病人行此改进手术，其方法是胆总管十二指肠间腹膜切开，潜行游离之后，以胆肠游离深处结合部为底边，分别在胆总管前壁游离面上及十二指肠后壁游离面上作边长为1．5cm之三角形切开，切除两个三角形瓣，取石后将三角形底边从肠腔至胆管内连续缝合，拉拢胆肠两个三角形之顶角，缝合两边及腹膜层，胆肠间便形成了一个“△”形的通道。该术式增大了胆肠间通道，但盲端较长。 1.3 胆总管十二指肠后壁菱形切除吻合 先后有36例行此手术，其中男9例，女27例，年龄14～86岁，平均57.12岁，胆总管结石伴胆囊结石21例，胆总管及肝内胆管结石或胆囊结石11例，先天性胆总管扩张伴结石4例。 手术方法：切开胆肠间腹膜层潜行游离均同前述，将十二指肠向内下牵拉，充分暴露胆肠间游离面，先在胆总管及十二指肠游离面上分别作边长为1.5cm之三角形切除，再向下作胆肠间的舌形（即“?”形）切除，具体步骤是三角形切除后，以三角形两底角分别插入血管钳，使血管钳一叶在胆管内远端，另一叶在肠腔内，将胆管远端前壁及十二指肠后壁下缘一并钳夹，两血管钳尖端相交呈60°角，以尖刀片沿血管钳上面切除胆肠间组织，四号丝线分别绕钳缝合，抽出血管钳，收紧缝线打结，菱形口下半部吻合即完成，胆管取石，冲洗等处理后将胆管近端及肠后壁上缘两菱形口顶角拉拢，缝合菱形口上半部两边，修复胆肠间腹膜，十二指肠复位同术前，胆肠间一个边长为1.5cm之菱形通道即形成。 2 讨论 2.1 胆总管十二指肠侧侧吻合已沿用90余年，但其吻合口位置偏高，胆总管远端之盲袋较长，术后常有胆汁淤积，结石再形成，发生感染，甚至堵塞吻合口，术毕十二指肠被向上吊起，形成一定张力，十二指肠的扭曲变形容易造成梗阻。狭窄的出口易使胆汁排出不畅，胆总管上段也可形成结石，结石嵌顿于吻合口处，十二指肠逆蠕动产生的胆汁返流也不能迅速排出，导致胆道感染及吻合口的感染。以上诸多弊端，使该术式的应用逐渐被淘汰，有的医院早已多年弃之不用。然而，其吻合方式简单易行是优点。低位胆总管十二指肠吻合，较上述方法吻合口位置低，一定程度上减少了盲端综合征的发生机会，吻合口被后腹膜覆盖，胆汁瘘的可能性小，十二指肠的张力、变形及梗阻也不存在，但吻合口还不够大，逆行感染也因排出不畅而不可能有效地避免，盲端也较长，本组术后总的并发症占43．75％。 2.2 钱礼教授曾首创十二指肠后壁与胆总管器械吻合法，术中需切开十二指肠前壁，在其肠腔内后壁穿刺确定胆总管后切开，应用特制的吻合器完成吻合，操作复杂，又受到器械的条件限制未能广泛开展。其胆肠间形成的较大孔洞，位置低，引流畅，盲袋及逆行感染少的确是较理想的。张祖荀等曾报告42例经十二指肠低位胆总管十二指肠吻合，吻合前需行Kocher氏切口、游离结肠肝曲及十二指肠降部，横行切开十二指肠降部后1／3前壁，在肠腔内穿刺后壁确定胆总管后切开。逐针完成吻合；创伤大，操作困难，还容易损伤胰十二指肠动脉背支。 2.3 胆总管十二指肠段与十二指肠后壁三角形切除吻合法，基本上满足了操作简便，吻合口较大，位置低的要求，不需要特殊的吻合器械，又不切开十二指肠前壁，较前述方