边缘型人格障碍住院式干预(综述).docVIP

边缘型人格障碍住院式干预(综述)【关键词】 住院式治疗;边缘型人格障碍;付诸行动;综述 中图分类号: R749.91 文献标识码:A 文章编号:1000-6729(2010)001-0013-04 doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.01.003 边缘型人格障碍(borderline personality disorder,BPD)在精神疾病诊断中是一个新的疾病类型,这种障碍引起了人们越来越多的注意。它在发达国家的认识过程也是近一二十年的事情,在中国更是近几年的事情。BPD是一组严重、慢性、不稳定的精神疾病,最近有研究表明11%的精神科门诊病人和19%的精神科住院病人可以被诊断为边缘型人格障碍[1]。 BPD以愤怒、乖僻和自我毁灭性的行为以及严重的人际关系障碍为临床特征,大约有69%~75%的病人会伴有酒精或者药物滥用、严重的进食问题和自杀、自残行为,9.5%的病人会自杀成功,比例远高于一般人群的自杀率[2]。从DSM-Ⅲ开始,BPD被纳入诊断标准,并在DSM-IV中得到了进一步的修订。由于边缘型人格障碍的复杂和难度,住院治疗成为一种重要的选择,而动力学假设在对BPD的理解和治疗上也有着独特的优势[3-4]。 1 边缘型人格障碍的心理病理及理论框架 心理动力学的客体关系理论认为,边缘型人格障碍者的心理病理来自于早期尤其是婴儿与照顾者分离时期的外在环境不足,其中包括养育者不恰当的惩罚、成人用婴儿满足自己的愿望而不是成人去满足婴儿和家庭创伤事件以及照料者的精神疾病等原因。这样不合格的环境容易引起婴儿自我发展的缺陷,表现为儿童瓦解性的依附关系或焦虑/冲突亚型的依附关系,以及对过渡性客体关系的过分依赖。为了应对这些心理困难,儿童会使用原始防御机制(如分裂、投射性认同、原始理想化、否认、全能的自我与贬低的他人)来适应生活,而这些防御机制的过度使用又进一步强化了边缘病理性。这样的儿童很少能够度过青春期的心理危机,成年后成为边缘型人格障碍患者的可能性也会大幅增加。 对于婴儿而言,母亲的抱持能够使其从未整合的状态变为结构化,抱持性环境的主要功能是把婴儿所无法处理的冲击减少到一个最低限度,同时抱持环境能够建造出婴儿心目中真实且存在的正向感受。理论上来讲,如果治疗师能提供一种抱持性环境和容器般的功能,当患者将没有组织和控制的精神内容投射到治疗师身上,以避免这些内容对自己产生伤害时,治疗师需要作为一个容器来容纳患者那些混乱的片断并进行组织,使患者觉得这些内容变得可以忍受,然后重新内化到自己身上,这为患者提供了处理冲动和重返自身真实自我的可能性。那么住院环境就是一个更大的容器,可以比拟成一种大的过渡性空间,类似于母婴间的一种,患者会将那些混乱的片断投射到这个环境中。病房通过规则、界限、治疗合约这些设置能够比治疗师个人容纳更多投射和混乱,为患者提供安全感和真实感,并逐渐建立自我效能感,使患者有能力回到门诊治疗的环境当中,进而回到社会生活中[5-7]。 2 住院治疗中自杀、攻击行为及BPD原始病理防御的干预 2.1自杀行为干预 病房自杀行为干预的重要基础是病房管理规定和治疗合约两部分。入院时患者和家属均需签入院协议,内容包括:禁止患者和家属将危险物品(如剪刀、玻璃器皿等)带入医院,禁止将未经医生同意的药物带入病房,患者对自己的行为负责及遵守病房作息时间的规定等。同时,治疗师和边缘型人格障碍患者及家属签订治疗合约。签订治疗合约是建立有效治疗联盟的重要基础。合约把医患之间的治疗联系限制在治疗时间内,鼓励患者在治疗时间内说出自杀的幻想、愿望和目的,而在治疗间期限制患者将危险的想法见诸行动,让其为自己的行为承担责任,对患者的自主性给予支持和鼓励。有特别的条款界定在自杀行为中治疗师和患者的责任,如患者和家属拒绝或不能和治疗师达成共识,治疗则不能开始。对入院患者进行心理评估,如有严重自杀倾向的患者则要求其家属24小时陪护,直到患者的消极倾向改善。如果患者不能够有效地控制他们的自杀行为,在治疗期间有自杀尝试,治疗师会在处理完危机状况后结束治疗,或者建议患者家属将其转入封闭式重症病房,这同样也意味着当前心理治疗的结束。 2.2攻击行为干预 BPD患者的特征之一是情绪易变,对攻击性的冲动控制能力差,会有毁物或打架行为发生,如自杀是攻击的特殊形式。与自杀干预类似,病房管理规定和治疗合约也是对攻击行为进行有效干预的重要前提。协议和合约中已清楚、明确地写出:患者住院期间有完全行为能力,不得出现伤人毁物的冲动行为。有住院治疗的入院协议,同时,病房监控系统和治疗室内的报警系统为病房的安全设置了防护网,为紧急情况下的危机干预提供了及时介入的可能。药物的对症处理也是非常重要的一部分